а» и «с», а и». у» и значительно на «о», «а», «э».

и» и «у», наименьший при «а» э» и «о».

Причины возникновения ринолалии.

1) Открытая органическая ринолалия может быть врожденной или приобретенной.

Врожденная открытая ринолалия встречается у детей с расщелинами мягкого и твердого нёба («волчьей пастью»), расщеплением альвеолярного отростка верхней челюсти и верхней губы («заячьей губой»), укорочением мягкого нёба, скрытыми расщелинами твердого нёба.

Также заражение беременной на ранних сроках гестации (8 недели и ранее) токсоплазмозом, гриппом, краснухой, паротитом, курение, контакт с ядохимикатами, наркотики, алкоголь, стрессы.

Приобретенная открытая ринолалия возникает в результате рубцовых деформаций, травматической перфорации нёба, параличей и парезов мягкого нёба.

2) Закрытая органическая ринолалия выступают различного рода анатомические изменения в носовой полости или носоглотке.

- Передняя закрытая ринолалия возникает при хроническом насморке, приводящий к гипертрофии слизистой носа, разращения в носовой полости (полипы, опухоли), искривление носовой перегородки.

- Задняя закрытая ринолалия возникает при уменьшении носоглоточной полости. Причины: разращения в носоглотке (большие аденоидные разрощения, фибромы, носоглоточные полипы, опухоли носоглотки).

3) Закрытая функциональная ринолалия возникает при гипертонусе мягкого неба, препятствующем выходу воздушной струи через нос. Данное состояние может развиваться вследствие аденоидэктомии, неврологических нарушений, а также на фоне копирования гнусавой речи окружающих.

4) Открытая функциональная ринолалия встречаются после удаления аденоидов или при постдифтерийных парезах мягкого неба. При этом наблюдается недостаточный подъем мягкого неба и неполное нёбно-глоточное смыкание при фонации.

Особенности звукопроизношения при открытой и закрытой ринолалии.

См. вопрос №8 и 11.

Тотальное нарушение звукопронзношения.

Все звуки произносятся с носовым оттенком, наиболее дефектными в этом отношении являются гласные звуки. Артикуляция согласных звуков сдвигается к месту отсутствующего небно-глоточного затвора, в результате чего звуки искажаются и приближаются к храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки.

Дидактический материал

Для обследования (предъявляют либо на карточках, либо в отраженном произнесении):

и е я ю а э о у ы; ий ей яй аи ой уй; ифи-афа, ивиава, илиала, ипиапа, ибиаба, итиата, идиада, исиаса, изиаза, ишиаша, ижиажа, ищиаща, ициаца, ичиача, ихиаха, икиака, игиага, ириара, имиама, иниана; Филя ел вафли. Фая в фойе. Видя ел оливы. Вова вел вола. У Аллы лилии. Юля юлила юлой. Папа в поле. У Поли папа. Папа и Поля пели. Люба любит бобы. Вот белое белье. Люба побелела от побелки. У дитя лепет: тете, тятя. Теплота топит лед. У воды лебеди. Ида идет и поет. Дед дудел в дуду Оса упала в суп. Лиса в лесу. Алеся весела и т.д.

Примечание. Применяемый в обследовании речевой материал должен соответствовать возрасту и развитию детей.

В послеоперационный период, когда созданы анатомо-физиологические условия для становления правильной речи, особую значимость приобретает активизация небной занавески и развитие подвижности мышц небно-глоточного кольца. Решению этих задач способствуют:

Массаж мягкого и твердого неба;

Гимнастика мягкого неба и задней стенки глотки.

Основными целями массажа мягкого неба являются:

растяжение рубцовой ткани;

усиление работоспособности сократительных мышц;

уменьшение мышечной атрофии;

улучшение местного кровообращения;

активизация процессов заживления.

В комплекс упражнений, направленных на восстановление функциональной активности мышц мягкого неба, входит пассивная, пассивно-активная и активная гимнастика. Эти упражнения помогают создать благоприятный фон для формирования точной и координированной работы мышц небно-глоточного кольца, необходимой для развития полноценного звучания голоса.

Ежедневные логопедические занятия нужно начинать не раньше чем через 2-3 недели после операции и только с разрешения хирурга. После операции мягкое небо бывает отечным, малоподвижным, а чаще неподвижным, чувствительность его снижена. На первых занятиях необходимо добиться развития его подвижности. Упражнения необходимо выполнять 6-8 раз в день до появления подрагивания, а затем и движений мягкого неба.

Оперированное мягкое небо подвержено рубцеванию, вследствие этого оно укорачивается. Поэтому, как только появляется небольшая подвижность мягкого неба, логопед проводит упражнения, способствующие растягиванию рубцовой ткани и рассасыванию рубцов.

После того как мягкое небо будет удерживаться в подъеме 1-2 секунды, приступаем к нормализации произношения гласных фонем. Эти упражнения позволяют увеличить мускулатуру глотки в объеме, достаточном для обеспечения небно-глоточного смыкания.

Активизация кончика и спинки языка, перемещение его вперед в полости рта проходит параллельно с активизацией мягкого неба.

Формировать речевое дыхание при дифференциации вдоха и выдоха через нос и рот.

Активизировать небную занавеску (после операции она укорачивается за счет рубцевания тканей). Уделяя большое внимание активизации небной занавески, мы тем самым создаем условия для интенсивного выдоха. Работа по коррекции дыхания начинается с выработки направленной воздушной струи через рот. Стимулируем диафрагмальное (нижнерёберное) дыхание и

дифференциацию ротового и носового дыхания (отработка различных видов вдоха и выдоха).

Цель упражнений:

Закрепить диафрагмальный вдох и постепенный спокойный выдох в процессе разучивания различных видов вдоха и выдоха;

Заложить основы ритма речевого дыхания с паузой после вдоха.

Под фонетико-фонематическим недоразвитием (ФФН) понимается нарушение процесса формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем. Главной особенностью фонетико-фонематического недоразвития является низкая способность к анализу и синтезу звуков, что влияет на восприятие фонемного состава языка.

Этапы формирования фонематического восприятия . Формирование фонематического восприятия происходит в шесть этапов. Каждый этап содержит в себе последовательность заданий, с учётом принципа «от простого к сложному». Узнавание неречевых звуков. Различение одинаковых звуко-комлексов по высоте, силе, тембру. Различение слов, близких по звуковому составу.

1 этап - «Узнавание неречевых звуков». ​ Звуки окружающего мира. ​ Звучащие игрушки. ​ Воспроизведение ритма. Изолированные удары. ​ Серия простых ударов.

Перед ребёнком выставляются 4-5 предметов (металлическая коробка, стеклянная банка, пластмассовый стаканчик, деревянная шкатулка), при постукивании о которые можно услышать разные звуки. С помощью карандаша логопед вызывает звучание каждого предмета, воспроизводит его многократно, пока учащийся не уловит характер звука.
Упражнение «Снеговик». Дети «рисуют» руками разные по размеру три круга- «снеговика» и пропевают 3 разных по высоте звука.

2 этап - «Различение одинаковых звуко-комплексов по высоте, силе и тембру» Упражнение «Учёный медведь и воробышек». Большой медведь - низкие, тяжёлые звуки дети поют - Э-Э-Э, воробышек - высокие звуки - чик- чирик.

3 этап - «Различение слов, близких по звуковому составу». Можно предложить детям взять два кружка: желтый и синий и предложить поиграть. Если ребенок услышит правильное название предмета, изображенного на картинке, он должен поднять желтый кружок, если неправильное - синий. Усложняя работу, можно предложить такой вид работы: назвать предметы, изображенные на картинках, и соединить те из них, названия которых звучат похоже. -​ Прослушать рифмовку, найти в ней «неправильное слово» и заменить его похожим по звуковому составу и подходящим по смыслу словом: Отругала мама зайку - не надел под свитер ГАЙКУ (МАИКУ). Много снега во дворе - едут ТАНКИ по горе и т.д.

4 этап - «Воспроизведение и дифференциация слогов». Предлагается использовать следующие виды упражнений: Воспроизвести сочетания слогов имеющих общий согласный звук: МУ-МЫ-МА; НО-НА-НУ; Воспроизвести сочетания слогов имеющих общий гласный: ТА-КА-ПА; Воспроизвести сочетания слогов имеющих различия по твёрдости-мягкости: МА-МЯ; Воспроизвести сочетания слоговых пар, постепенно наращивая согласный звук: ПА-ТПА; Воспроизвести сочетания слогов с общим стечением двух согласных звуков и разными гласными: ПТА-ПТО-ПТУ-ПТЫ.

5 этап - «Дифференциация фонем, уточнение артикуляции звука с опорой на восприятие и ощущения». На этапе дифференциации фонем дети учатся различать фонемы родного языка. Начинать нужно с дифференциации гласных.

1. «Найди пару». Цель: закреплять знания о гласных первого и второго ряда. Взрослый называет гласный первого ряда, а ребенок гласную второго ряда и наоборот. (А-Я, О-Ё, У-Ю, Э-Е, Ы-И)

2. «Вставь букву». Цель: закреплять знания о гласных первого и второго ряда. Ребенку надо вставить пропущенную гласную (на каждую пару дается отдельное упражнение). Вставь А-Я: м….ч, м…к, с….д, т….почки, гр…ч, …блоко. Затем с согласных. Цель: закреплять умение различать твердые и мягкие согласные.

3. Взрослый показывает картинки с изображением предметов (из любой настольной игры типа лото).Ребенок должен разложить эти картинки по две кучки: слова, которые начинаются с твердого согласного и слова, которые начинаются с мягкого согласного.

6 этап - Развитие навыков элементарного звукового анализа. «Назови звук» Цель: развитие слухового внимания. Задание: взрослый произносит 3 – 4 слова, ребенок должен назвать звук, который повторяется во всех словах. Шуба, маШина, малыШ, суШка командиР, тРуба, кРот, Рысь и т.д.

Особенностью данной системы является то, что формирование фонематического восприятия проводится в игровой форме на подгрупповых, индивидуальных, фронтальных занятиях и в коррекционной работе логопеда.

Особый акцент в коррекционной работе делается на активизацию речевой моторики . У детей с ринолалией к моменту занятий, как правило, уже сформированы патологические особенности артикуляции, обусловленные дефектом анатомического строения речевого аппарата. Их устранение является важнейшим разделом коррекционного воздействия, так как для постановки правильного звукопроизношения необходима полноценная работа органов артикуляции. Необходимо, с одной стороны, освободить артикуляционные мышцы от напряжения, скованности, с другой стороны, наоборот, от вялости, слабости, паретичности.

В комплекс мероприятий входит:

Массаж артикуляционных и мимических мышц;

Гимнастика артикуляционного аппарата и мимических мышц.

Артикуляционная гимнастика и массаж способствуют активизации двигательной функции артикуляционного аппарата - улучшают движения, подвижность, переключаемость и позволяют воспитать определенные кинестетические ощущения, сформировать определенный артикуляционный уклад.

В задачи логопедического массажа входит:

1) ослабить патологические проявления в органах артикуляционного аппарата;

2) подготовить артикуляционный аппарат к выполнению мышечных движений, необходимых для правильного звукопроизношения;

3) восстановить угасшие рефлексы;

4) усилить тактильные ощущения.

Помимо массажа формированию правильных артикуляционных укладов и точных артикуляционных движений способствует артикуляционная гимнастика. При работе с детьми с ринолалией артикуляционная гимнастика служит:

1) устранению высокого подъема корня языка и его смещения в глубь ротовой полости;

2) развитию полноценной губной артикуляции;

3) ликвидации чрезмерного участия корня языка в произнесении звуков;

4) последовательному формированию непроизвольных, а затем и произвольных мимических движений;

5) развитию устойчивых двигательных и речевых кинестезий, развитию дифференцированного кинестетического восприятия;

6) укреплению всего мышечного фона.

Основная цель применения артикуляционной гимнастики - это выработка четкости, направленности движений всего артикуляционного аппарата и координация его работы с органами дыхания и голосообразования.

Активизация артикуляционного аппарата занимает длительное время. В комплексах артикуляционной гимнастики с целью развития функций речевого аппарата проводится пассивная и активная гимнастика. На начальных этапах работы дети выполняют упражнения с помощью логопеда (пассивная гимнастика). Постепенно переходят к тренировке активных движений. Проводить артикуляционную гимнастику надо ежедневно, чтобы вырабатываемые у ребенка артикуляционные навыки закреплялись и автоматизировались.

При логопедическом обследовании ребенка с ринолалией, можно использовать пробы Гутсцмана для определения скрытой (субмукозной) расщелины. 1. Пробы Гутсцмана: Сначала ребенка просим попеременно произносить гласные А и И, при этом носовые ходы то зажимаем, то открываем. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных: с зажатым носом звуки, особенно И, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа. 2. Обследование с помощью фонендоскопа. Одну оливу логопед вводит себе в ухо, другую - в нос ребенка. При произнесении гласных особенно [У] и [И] слышится сильный гул - это показатель скрытой субмукозной расщелины.
Логопедическое обследование при ринолалии начинается с осмотра артикуляционного аппарата. Из документов, бесед, осмотра классифицируется вид расщелины. Выявляется возраст и вид операции, подробно описывается состояние органов артикуляции. При расщелине верхней губы отмечается ее подвижность, выраженность рубцовых изменений, состояние уздечки.
Описывается небо до операции: вид расщелины, размер дефекта, подвижность сегментов мягкого неба. Небо после операции описывается следующим образом: форма свода, рубцы, степень их выраженности, длина и подвижность небной занавески. Небо в норме - в состоянии покоя маленький язычок отстоит от задней стенки глотки на 1-7 мм, свисает от плоскости жевательных поверхностей верхних зубов примерно на 1 мм. Подвижность небной занавески проверяется при плавном, протяжном произношении [А], при широко открытом рте. Отмечается плотность небно-глоточного смыкания и активность боковых стенок глотки при фонации. При произношении гласных может быть выявлено неподвижность мягкого неба. Логопед вызывает глоточный рефлекс, прикасаясь шпателем к задней и боковой стенкам глотки. Если функции мягкого неба не нарушены, то должен произойти непроизвольный рывок небной занавески вверх. Оценивается глоточный рефлекс: отсутствует, сохранный, повышенный или сниженный. Затухание реакции глоточных мышц может начаться в 5 и заканчиваться в 7 лет. Его оценка необходима для детей, которые будут носить функциональный глоточный обтуратор. Обследование языка Обследуется состояние корня и кончика языка, отмечается сдвиг в ротовой полости, излишняя напряженность, вялость, ограничение подвижности. Ребенок выполняет упражнения: иголочка, змейка, лопаточка, лошадка, часики, качели, вкусное варение. Все упражнения проводятся по подражанию, затем по инструкции перед зеркалом и без него. Обследование зубного ряда Состояние прикуса, зубных рядов. Фиксируют наличие ортодонтического аппарата, цель наложения, плотность фиксации, мешает или не мешает фонации. В конце осмотра проверяется направленность верхней губы. Упражнения: фокус, плюнь, задувание легкого предмета в цель. Дуть с высунутым языком, с зажатыми и открытыми крыльями носа.

Звукопроизношение проверяется также как и при дислалии. Дошкольникам предъявляется наглядность, школьникам можно предложить тексты. Отмечается характер нарушений звукопроизношения: дополнительное беззвучное произношение, т. е. артикуляция без фонации, сопутствующие шумы. Обязательно отмечается разборчивость или неразборчивость, смазанность, носовые резонансы. При обследовании всех сторон речи, сначала проверяется фонематический слух и восприятие. Обследование идет как при дислалии. Обязательно подбирается материал с паронимами (люк-лук). У старших дошкольников и младших школьников проверяется состояние звукобуквенного анализа. Слова берутся с твердыми вариантами согласных звуков. В отличие от дислалии уточняют дифференцирует ли ребенок свои недостатки на слух или знает о них со слов других.
Обследуется состояние лексики, проверяется уровень пассивного и активного словаря. Обследуется грамматический строй речи. Проверяется состояние связной речи на примере диалога и монолога. У школьников проверяется письмо и чтение. Письмо: списывание, письмо под диктовку, самостоятельное высказывание. Чтение: проверяется способ чтения (побуквенное, слоговое, словесное), обследуется понимание прочитанного.

Строение и функционирование небно-глоточного аппарата при нормальном развитии. Значение небно-глоточного смыкания в образовании носовых и ротовых, гласных и согласных звуков.

Нёбо в норме - это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади - мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой, поверхность которой позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого нёба влияют на резонанс.

Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Само мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя - в напряжении и проглатывании. Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи.

При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя.

В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое нёбо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади. Движется мягкое нёбо во время речи вверх и вниз очень быстро: время открытия или закрытия носоглотки колеблется от 0,01 до 1 секунды. Степень поднятия его зависит от беглости речи, а также от фонем, которые в данный момент произносятся. Максимальное поднятие нёба наблюдается при произнесении звуков «а» и «с», а наибольшее его напряжение при «и». Это напряжение чуть уменьшается при «у» и значительно на «о», «а», «э».

В свою очередь объем полости глотки меняется при фонации разных гласных. Глоточная полость занимает наибольший объем при произнесении звуков «и» и «у», наименьший при «а» и промежуточный между ними при «э» и «о».

При дутье, глотании, свисте мягкое нёбо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается. Однако механизмы нёбно-глоточного смыкания при речи и неречевой деятельности различны.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

1. Ринолалия как нарушение речи

Дайте определение ринолалии

Ринолалия - это нарушение произношения и тембра голоса, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами в строении периферического речевого аппарата.

Раскройте отличие ринолалии от дислалии и от ринофонии

В отличие от дислалии, нарушается произношение как гласных, так и согласных звуков.

Ринолалию следует отличать от близкого по механизму нарушения -- ринофонии, при которой нарушен только тембр голоса, а артикуляция звуков почти не отличается.

Назовите формы ринолалии:

1) открытая

2) закрытая

3) смешанная

Составьте схему «Классификация ринолалии»

Дайте описание смешанной ринолалии

Смешанная ринолалия - состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбно-глоточного контакта функционального и органического происхождения. Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях, служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.

Опишите закрытую форму ринолалии, механизм нарушения

Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м", н, н". При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым, и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б" д, д". В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный - неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за оглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.

Назовите причины закрытой ринолалии:

а)органические

Вызывается анатомическими деформациями в носовой полости. Непроходимость удаляется хирургическим путем, после чего дефект речи пропадает, а дыхание становится нормальным;

б)функциональные

Возникает в результате гиперфункции мягкого неба, которое за счет приподнятости направляет воздушную струю через рот. Это часто происходит при невротических расстройствах, поэтому лечением занимаются логопед и невролог. После лечения иногда сохраняется привычка неправильно произносить звуки.

При органической закрытой ринолалиипрежде всего устраняют причины непроходимости носовой полости. Как только появляется правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости носовой полости (например, после аденотомии) закрытая, ринолалия продолжается в обычной форме, прибегают к тем же упражнениям, что и при функциональных нарушениях. При функциональной закрытой ринолалии детей систематически упражняют в произнесении носовых звуков. Проводится подготовительная работа по дифференциации ротового и носового вдоха и выдоха. Затем статическая дыхательная гимнастика усложняется за счет голосовых упражнений. Полезно применять также динамическую гимнастику, при которой дыхательные движения сочетаются с движениями рук и туловища. Детей обучают протяжному произнесению звуков, так чтобы ощущалась сильная вибрация в области крыльев носа и основания носа. Далее дошкольников побуждают произносить слоги па, пе, пу, по, пи таким образом, чтобы гласные звучали немного в нос. Таким же способом отрабатывают произношение согласных в позиции перед носовыми звуками (слоги типа ам, ом, ум, ан). После того как ребенок научится правильно произносить эти слоги, вводят слова, в которых имеются носовые звуки. Нужно, чтобы он произносил их преувеличенно громко и протяжно с сильным носовым резонансом. Заключительными являются упражнения на громкое краткое и длительное произнесение гласных звуков. Кроме того, используются вокальные упражнения.

Дайте определение открытой ринолалии

Открытая ринолалия - это вид речевого нарушения, который характеризуется дефектной артикуляцией и аномальным акустическим эффектом речевых звуков: во время речи воздушная струя проходит одновременно через рот и нос, вследствие чего возникает носовой резонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффект создается и специфическим тембром голоса.

Опишите открытую форму ринолалии, механизм нарушения

Открытая форма характеризуется наличием открытого прохода между носовой и ротовой полостями. При данной форме нарушения речь затруднена. Произношение слов абсолютно неразборчиво. Лечение может быть только оперативным. Это состояние должно диагностироваться сразу же после рождения. Открытая ринолалия у детей представляет собой опасность для жизни новорожденного ребенка. Открытая расщелина способствует постоянному попаданию жидкой пищи в дыхательные пути.

Назовите причины открытой ринолалии:

а)органические

Органическая открытая ринолалия бывает врожденной или приобретенной.

Наиболее частой причиной врожденной формы является расщепление мягкого и твердого нёба.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при травме ротовой и носовой полости или в результате приобретенного паралича мягкого нёба.

б) функциональные

Причины возникновения функциональной открытой ринолалии могут быть разными. Например, она бывает при фонации у детей с вялой, артикуляцией мягкого нёба. Функциональная открытая форма проявляется при истерии, иногда как самостоятельный дефект, иногда как подражательный.

Одна из функциональных форм -- привычная открытая ринолалия, наблюдаемая, например, после удаления больших аденоидных разрастаний, возникает в результате длительного ограничения подвижности мягкого нёба.

Функциональное обследование при открытой ринолалии не обнаруживает органических изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит также то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при произношении согласных нёбно-глоточное смыкание хорошее и назализации не происходит.

Объясните механизм небно-глоточного смыкания в норме, изобразите схематически:

Нёбо в норме -- это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади -- мягкое нёбо. Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Само мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя -- в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется. При этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней. Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи. При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя. В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое нёбо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади.

Объясните нарушение механизма небно-глоточного смыкания при открытой ринолалии, изобразите схематически:

Вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При расщелинах нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологические изменения глоточного кольца начинают проявляться в 4--5 лет. Слизистая оболочка становится бледной, истонченной, атрофичной, перестает реагировать на прикосновение, боль, термические раздражители. Хронаксия мышц с возрастом удлиняется, а затем они вообще перестают сокращаться. Глоточный рефлекс резко понижается и исчезает. Эти симптомы свидетельствуют об атрофии мышечных волокон и дегенеративных изменениях в чувствительных и трофических волокнах сжимателя глотки. Патологический дистрофический процесс в мышцах и приводит к их асимметрии и асимметрии резонаторных полостей гортани и асимметричному движению голосовых складок.

Классификация врожденных расщелин верхней губы:

Изобразите схематично расщелины губы

Классификация врожденных расщелин неба:

1. Расщелина мягкого неба:

Изобразите схематично расщелины мягкого неба

2. Расщелина мягкого и твердого неба:

Изобразите схематично расщелины мягкого и твердого неба

3) Назовите виды полной расщелины альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба

а) односторонняя

б) двухсторонняя

4) Назовите виды полной расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба:

а) односторонняя

б) двухсторонняя

Что представляет собой субмукозная щель?

Сумбукозная щель считается легкой формой расщелины губы, проявляется как маленький, незаметный желобок на красной кайме губ, или как небольшой шрам от губы к носу. Субмукозные расщелины могут вовлекать мышцы губы. Иногда такие деформации требуют проведения операции, иногда реконструкции не требуется.

Как ее можно обнаружить у ребенка?

Можно обнаружить при произнесении гласного а. В этом случае слизистая оболочка втягивается в дефект в форме вогнутого треугольника, который хорошо заметен, и величина которого будет соответствовать костной расщелине. Такую щель можно прощупать при мягком нажиме на задний край твердого неба.

Опишите диагностические пробы для определения открытой ринолалии

Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой -- так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.

Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.

Назовите сроки оперативного вмешательства при ринолалии:

Расщелины верхней губы можно оперировать начиная со второй недели жизни, но не позже года, а при несращении твердого неба -- «волчья пасть» -- оперативное лечение проводят около пятилетнего возраста в несколько этапов. До пяти лет уранопластика.

Опишите клиническую картину при врожденных расщелинах неба: особенности строения артикуляционного аппарата, функция дыхания, функция мягкого неба при фонации

При врожденных расщелинах верхней губы и неба изменяется механизм образования звуков, что обусловлено особенностями строения и функции небно-глоточного аппарата. Нарушается анатомическая целостность мягкого неба, которое представляет собой отдельные сегменты. При фонации они приближаются к боковым стенкам глотки и как бы сливаются с ними. Вследствие этого изоляция носовой и ротовой полостей оказывается недоступной, воздушная струя при произнесении ротовых звуков пропадает в носовую полость и звуки приобретают открытый носовой оттенок - гиперназализацию.

Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим особенностям физиологического дыхания. При врожденной расщелине неба физиологическое дыхание чаще всего оказывается поверхностным - грудным или ключичным, когда во время вдоха напрягаются грудные мышцы, в движение приходят ключицы и грудная клетка, а диафрагмальные мышцы не принимают необходимого участия в процессе речеобразования. Нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка. Страдает направленность и плавность выдоха (при попытке подуть ребенок с шумом дует носом). Невозможность осуществления полноценного вдоха и выдоха приводит к нарушению фонационного дыхания. Специфические особенности фонационного, или речевого, дыхания обусловлены также нарушением взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами.

Изобразите на логопедическом профиле положение языка ребенка с ринолалией; объясните, почему язык фиксируется в этом положении. Охарактеризуйте подвижность кончика языка

Весь язык оттянуто назад (он словно «западает» в горло), при этом корень и спинка языка высоко «вздёрнуты», что обусловлено повышенным тонусом мышц в этих частях языка. В то же время кончик языка обычно развит плохо, он вял (паретичен). Причина таких кардинальных изменений в языке в том, что дети с первых же дней жизни испытывают трудности при кормлении. И подобное положение языка является своеобразным приспособлением к патологическому состоянию носоглотки. Грудной ребёнок-ринолалик сосет корнем языка, сильно напрягая лицевую мускулатуру. В дальнейшем эти трудности сохраняются: малыш инстинктивно удерживает корень языка вверху, прикрывая им расщелину при питании и дыхании.

Корень языка всё больше гипертрофируется (увеличивается), кончик языка становится ещё более слабым и пассивно оттягивается вглубь ротовой полости. Ребенку становятся доступны лишь элементарные, недифференцированные движения языка. Поэтому первые слова появляются у него очень поздно (в районе трёх лет), но понять их трудно из-за сильного искажения звуков и гнусавого оттенка голоса.

Какие нарушения свистящих звуков наблюдаются при ринолалии? Нарисуйте профили артикуляции свистящих звуков. Объясните, почему звуки неправильно сформированы, как искажается их звучание.

Распространены замены и смешения шипящих-свистящих: “зеле-зо” - железо, отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук [ч]написьме заменяется [ш], [с] или [ж], [щ] на [ч].Характерными для ринолалии являются специфические искажения звуков, делающие речь детей смазанной и малопонятной. Это так называемые фарингеальные (глоточные) и ларингеальные (гортанные) образования. Большинство глухих звуков образуется на уровне глотки, вследствие чего они и получили название глоточных или фарингеальных (от латинского farynx - глотка). Звонкие звуки образуются на уровне гортани и называются гортанными или ларингеальными (от латинского larynx - гортань). Однако произношению каждой группы звуков свойственны свои особенности.

Перечислите нарушения произносительной стороны речи при ринолалии

Назовите акустико-артикуляционные особенности фонем при ринолалии:

гласных фонем

Акустическая характеристика гласных искажается при ринолалии за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью нёбно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы а, а наибольший -- при и, у. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности нёбной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка при ринофонии от а к у в последовательности а -- о -- э -- и -- у.

губных согласных фонем

Губно-губные п, п", б, б" бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются с таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в м, м или образуются на уровне глотки (п, п") или гортани (б, б"), превращаясь в звуки, сходные с к, г

Губно-зубные звуки [ф], [ф`], [в], [в`]могут заменяться коротким выдохом при отсутствии правильного положения органов артикуляции. В некоторых случаях оказывается затруднено сближение нижней губы с верхними зубами из-за наличия деформаций зубного ряда, например, протрузии (выступании) межчелюстной кости.

язычных согласных фонем

Заднеязычные к, г образуются подобным же образом, поскольку дефект делает невозможным контакт спинки языка и нёба. Звук г бывает также фрикативным глоточным. Переднеязычные т, т", д, д" ослабляются или замещаются на н, н", заменяются гортанной или глоточной смычкой

Переднеязычные [ т ], [ т" ], [ д ], [ д" ] ослабляются или замещаются на [ н ], [ н" ]; заменяются гортанной или глоточной смычкой.

Изобразите на логопедическом профиле положение органов артикуляции при произношении звуков ш, ж, у ребенка с ринолалией на почве врожденной небной патологии. Сравните эти артикулемы с артикулемами шипящих звуков в норме.

Звук Ш.

Звук ш согласный, глухой, твердый. Парного ему мягкого звука в русском языке нет.

При произнесении звука ш

Звук Ж.

Звук ж согласный, звонкий, твердый. Парного ему мягкого звука в русском языке нет.

При произнесении звука ж в норме органы речи принимают следующее положение:

· губы несколько выдвинуты вперед;

· кончик языка поднят к небу (к альвеолам), но не касается его, образуя щель;

· боковые края языка прижимаются изнутри к верхним коренным зубам или твердому небу, не пропуская по бокам струю выдыхаемого воздуха. Таким образом, язык принимает форму ковшика или чашечки.

· воздушная струя выдыхается равномерно посередине языка, она сильная, широкая, теплая, легко ощущается тыльной стороной руки, поднесенной ко рту.

Как образуются заднеязычные звуки к, г, х у ребенка с ринолалией? Нарисуйте их логопедические профили, сравните с образованием этих звуков в норме.

Заднеязычные звуки [к], [к`], [г], [г`] могут отсутствовать или образуются на уровне глотки или гортани. Происходит так называемая фарингализация звуков за счет напряжения стенок глотки.

2. Структура дефекта. Раннее развитие детейс расщелинами губы и неба

Дайте характеристику вторичных нарушений при ринолалии:

фонематического слуха и фонематического восприятия

При ринолалии на периферическом конце речедвигательного анализатора формируются дефектные артикуляции, что на высших уровнях управления речевым процессом (в коре головного мозга) фиксируется в виде дефектных кинестезий. Таким образом, центральное звено управления речеобразованием оказывается вторично нарушенным. Сами дети с ринолалией воспринимают свою речь как фонетически правильную, не слышат дефекты своей речи. Таким образом, отклонения в фонематическом восприятии у детей с ринолалией бывают вызваны недостаточным артикуляционным опытом, а также недостаточностью физического слуха. недостаточностью физического слуха.

Импрессивная речь развивается относительно нормально. Качественные особенности проявляются в развитии экспрессивной речи.Словарь детей недостаточно точен по употреблению, с преобладанием слов, обозначающих конкретные предметы. В спонтанной речи преобладают существительные и глаголы, дети мало пользуются прилагательными, наречиями, причастиями и деепричастиями. Страдает словообразование, затруднен подбор однокоренных слов.Наблюдаются ошибки грамматического оформления речи: неправильное согласование слов в роде, числе и падеже, ошибки в использовании предлогов, в употреблении падежных форм множественного числа, неправильное построение предложений.

С самого рождения отмечается запаздывание в развитии речи ребенка с расщелиной губы и неба. Отмечается значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны. Первые слова появляются к двум годам и значительно позже.

Снижение уровня познавательной деятельности.

Своеобразие формирования всех психических функций. Группа детей с ринолалией является полиморфной по уровню психического развития. Динамическое наблюдение выявило детей с различным уровнем развития памяти, внимания, мышления, восприятия. Наиболее характерным оказалось наличие дефицита вниманияЗадержка психического развития носит временный характер и успешно устраняется в адекватных дефекту условиях обучения и воспитания.

Может быть отмечена повышенная агрессивность. В некоторых случаях требуется помощь психоневролога и невропатолога. Следует отметить негативные последствия длительной госпитализации детей с врожденной небной патологией, усугубление особенностей поведения детей с ринолалией при неправильном семейном воспитании. У ребенка развивается замкнутость, застенчивость, раздражительность. Часто общение с коллективом носит односторонний характер, а результат общения травмирует детей, сверстники не хотят общаться с больным, потому что речь его иногда сопровождается компенсаторными гримасообразными движениями мимических мышц лица, в особенности крыльев носа.

Неблагоприятные условия жизни в коллективе, нарушение речи как средства коммуникации, одностороннее общение с коллективом. Как результат, развитие замкнутости, застенчивости, раздражительности. Постепенно падает мотивация общения

Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом. В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизма в письме.

Расскажите об особенностях раннего развития детей с расщелинами:

физическое развитие

Расщелины губы и нёба являются причиной частых простудных заболеваний из-за не разобщенности носовой и ротовой полостей, что способствует инфицированию дыхательных путей. Вдыхаемый воздух не согревается и не очищается. Это приводит к частым воспалениям слизистой оболочки, которые переходят на среднее ухо, бронхи, легкие. В 2,5--3 раза чаше регистрируется осложненное течение ОРВИ (бронхиты, синуситы, лимфадениты, пневмонии). Распространены хронические фарингиты. Задняя стенка глотки раздраженная, сухая.Дети с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области страдают разнообразной сопутствующей патологией (функциональные кардиопатии и пороки сердца, заболевания почек, нарушения иммунной системы, болезни легких, патология ЦНС). Отмечается задержка физического развития с дефицитом массы тела и роста, что является следствием трудностей при сосании и глотании.

Соматическое состояние детей с врожденными расщелинами губы и нёба усугубляется необходимостью неоднократного оперативного вмешательства. Так, лечение детей с врожденной расщелиной губы и нёба начинается с первых часов жизни ребенка, затем в грудном возрасте, нередко заучиваясь к 16-18 годам. Повторное использование наркоза и влияние операционной травмы при коррекции врожденной расщелины является дополнительной стрессовой ситуацией, часто приводящей к обострению имеющейся сочетанной патологии или проявлению патологии скрытой. Данные факторы ведут к снижению результатов хирургического лечения и, как следствие, значительно затрудняют и ухудшают формирование нового речевого стереотипа.

Наблюдается отставание в развитии общей и мелкой моторики ведущей руки. Мышцы пальцев и кисти слабые, быстро устают, движения недостаточно координированы. Речь нередко сопровождается напряжением растопыренных пальцев обеих кистей. Дети позднее начинают держать голову, сидеть и ходить. Нервно-мышечный аппарат речи рано приспосабливается к своеобразным условиям глотания и дыхания. С запаздыванием развитие речи и теми перенапряжениями и усилиями, которые при этом спонтанно затрачивает, ребенок на артикуляцию, постепенно образующиеся патологические компенсации еще больше увеличиваются и закрепляются.

Развитие речи при ринолалии:

В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом. Изменение тембра их голоса - открытый носовой оттенок - проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые согласные фонемы. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно уменьшается.

формирование номинативной функции речи

Номинативный пассивный словарь у детей с ринолалией в большинстве своем приближен к норме и соответствует пониманию речи обиходно-бытовой тематики. Активный словарный запас детей, страдающих ринолалией, значительно отстает от их пассивного словаря. формирование коммуникативной функции речи

Врожденные расщелины губ и нёба вызывают тяжелые расстройства коммуникативной функции речи, тем самым, нарушая возможность общения ребенка с окружающими.

Развитие предметно-игровой деятельности:

Дети - ринолалики мало говорят, неактивны, не интересуются играми.

Ребенок с нарушениями речевого развития проходит те же стадии развития предметной деятельности, что и нормально развивающийся ребёнок. Однако у детей с нарушениями речи предметная деятельность имеет свои особенности.

Исследователи выделяют следующие особенности предметной деятельности у детей с нарушениями речи:

Дети приступают к выполнению предметных или предметно-игровых действий без предварительного оценивания условий их выполнения. Например, ребенок берет большую куклу и пытается прокатить ее в маленькой коляске. Он осуществляет множество попыток усадить куклу в коляску, предварительно не проанализировав ситуацию: кукла и коляска не подходят друг другу по величине.

У детей раннего возраста предметные и предметно-игровые действия сосуществуют с неадекватными действиями, т.е. ребенок со знакомыми предметами и игрушками действует правильно, с незнакомыми - манипулирует.

Отмечается склонность к стереотипным предметно-игровым действиям. Например, с машиной ребенок выполняет одно и то же игровое действие - прокатывание машины по поверхности стола.

Речевое сопровождение предметных действий крайне обеднено, неэмоционально.

Расскажите о трудностях грудного вскармливания детей с открытой ринолалией

Грудное вскармливание таких детей представляет определенные трудности, т. к. ребенок не может нормально сосать и глотать, молоко вытекает через нос. До проведения пластики неба с целью нормализации процесса питания используется специальная пластинка для закрытия расщелины - обтуратор.

Как нарушается у детей с расщелинами губы и неба голосовая функция

Впервые носовой оттенок, изменяющий тембр голоса малыша, появляется во время воспроизведения первых согласных звуков. В период лепета и первых попыток произнести простые слоги и односложные слова можно чётко услышать искажение звуков [п], [б]. Именно в этом возрасте, отсутствие возможностей для смыкания мягкого нёба со структурами носоглотки у ребёнка с расщелиной нёба становится пусковым моментом для формирования патологических речевых механизмов. Пытаясь воспроизвести слышимые от окружающих звуки, малыш начинает неосознанно изменять работу органов артикуляции.

Одним из первых изменяется положение языка в полости рта. Он смещается в глубину ротовой полости, его спинка приподнимается к краям расщелины нёба, а кончик не принимает участие в формировании звуков. В течение второго и третьего года жизни ребёнок с расщелиной нёба приобретает иной тип фонационного дыхания. Им используется смешанное носоротовое дыхание с резким уменьшением продолжительности выдоха. Начинают активно формироваться компенсаторные механизмы работы артикуляционного аппарата. Дети прибегают к образованию складок на задней стенке глотки при произношении глухих согласных звуков и сокращению гортани для воспроизведения звонких согласных. Отсутствие разделения носовой и ротовой резонансных полостей становится причиной атипичных акустических эффектов. Появляется гиперназализация - носовой оттенок при произношении гласных и звонких согласных, и носовая эмиссия (слышимая утечка воздуха через носовые ходы) при произнесении согласных звуков, требующих давления в полости рта. Стремясь уменьшить утечку воздуха через носовую полость, дети начинают напрягать мышцы лба, щёк, крыльев носа - появляются компенсаторные гримасы. Расстройство звукообразования зависит как от нарушения деятельности мышечного аппарата мягкого нёба, глотки и языка, так и от деформации твердого нёба, альвеолярного отростка, неправильного расположения зубов, при наличии расщелины губы от недостаточной ее подвижности после хейлопластики и, иногда, еще от нарушения формы крыла носа (ноздри).

Раскройте роль социальных факторов в развитии и воспитании детей с открытой ринолалией

Важно окружение ребенка, отношение к его дефекту в семье, время операции, время начала занятий.

3. Комплексное исследование лиц с ринолалией

Назовите принципы, лежащие в основе обследования детей с открытой ринолалией:

· принцип комплексности

· принцип многоплановости, т.е. исследовать не только строение и функции речевого аппарата, но и состояния дыхания, движений, интеллекта, речи и ведущих видов деятельности

· принцип направленности обследования (причина, время возникновения дефекта, взаимосвязь первичных и вторичных дефектов)

· принцип индивидуального подхода и дозировки нагрузки при обследовании

· принцип наглядности

· принцип эмоциональности

Опишите специальные условия проведения логопедического обследования детей с ринолалией

Прежде всего, необходимо предоставить общую картину нарушений речи, выделив основной дефект и вторичные нарушения. Ринолалия может наблюдаться в чистом виде и выступать в комбинации с другими речевыми расстройствами. В процессе обследования необходимо выяснить первичный дефект и показать его влияние на возникновение других речевых расстройств.

В логопедической работе при ринолалии важно учитывать личностные особенности больных. Обследование ребенка с ринолалией должно выявить особенности его психического развития и подчеркнуть возможности развития личности. Подробное исследование симптоматики нарушения речи и других высших корковых функций обследуемого ребенка позволит правильно диагностировать нарушение и определить потенциальные возможности развития ребенка и пути коррекции его дефекта.

Обследование ребенка начинается с изучения подробного анализа (со слов матери). Эти сведенья должны отражать семейное положение и состав семьи, уровень развития и род занятий родителей и членов семьи; отношение к ребенку в семье и в среде его товарищей; отношение ребенка к своему дефекту.

Фиксируются следующие сведения:

Возраст родителей;

От какой по счету беременности родился ребенок, чем закончились предшествующие беременности (если были дети, выясняем их возраст и уровень развития; были ли недоношенные беременности, преждевременные роды, чем они вызваны);

Не принимались ли меры для ликвидации этой беременности?

Течение беременности. Отмечается самочувствие матери с первых дней беременности, особое внимание уделяется первым 2-3 месяцам беременности, когда происходит формирование лица. Расспрашиваем мать, не было ли у нее в это время каких-либо заболеваний, переживаний, нервных потрясений и т. п. ;

Роды, их характер (срочные, недоношенность, причины её) ;

Раннее развитие ребенка:

а) брал ли грудь матери? Как вскармливался? До какого возраста получал грудное молоко? С какого времени начали прикармливание? Как развивался физически?

б) когда начал держать головку? (сидеть, стоять, ходить) ;

в) какие заболевания были у ребенка на первом году жизни? Чем и как болел в последующее время до момента обследования? Выясняем наличие заболевания органов слуха;

Развитие речи. Когда у ребенка появился лепет, какова была его активность? Когда и как начали формироваться первые слова? С какого времени пользуется полными словами? Когда появилась фразовая речь? Знает ли ребенок стихи и сказки? Не отмечает ли мать каких-либо трудностей в развитии речи у ребенка и как она их оценивает?

Психические особенности ребенка. Как ребенок ориентируется в окружающей обстановке? Как выражает свое удовольствие, чем и как выражает отрицательное отношение к тому или иному явлению? Какие игрушки и игры любит ребенок? Его отношение к книгам и картинкам? Чем занимается самостоятельно? В чем требуется конкретная помощь? Усидчив или отвлекаем?

Выявляются навыки самообслуживания: может ли себя обслужить (одеться, самостоятельно есть, не поперхивался ли в раннем детстве и как ест в настоящее время) ;

Лечение ребенка. Выявляются сроки хирургического вмешательства (оперирование губы, неба), применение медикаментозного лечения и логопедического воздействия во все периоды жизни ребенка; результаты этого воздействия. (Необходимо познакомиться с соответствующей медико-педагогической документацией.)

Такой подробный анамнез даёт представление о характере речевого нарушения, его природе и в некоторой степени показывает возможность логопедического воздействия.

Анамнестические сведения дополняются непосредственным обследование речи ребенка. Обследование ребенка начинается с установления с ним контакта во время беседы на близкую ребенку тему. В процессе беседы ребенку задаются доступные вопросы, чтобы услышать его самостоятельную речь. Установив контакт, переходят к изучению его речевых возможностей, все сведения фиксируются в карте обследования.

1. Строение и подвижность артикуляционного аппарата.

Отмечается наличие ассиметрии лица и носо-губных складок при закрытом рте и уточняется ее характер при произвольном отведении углов рта в стороны и при закрывании рта. Отмечается форма губ и их активность, наличие швов на губе.

Проверяется состояние зубо-челюстной системы. Одновременно осматривается мягкое небо, небный свод, положение и форма языка, челюсти и подвижность нижней челюсти. Подвижность мягкого неба или его фрагментов (до операции) наблюдается при произнесении гласного звука а. В этот момент можно обнаружить подслизистую (субмукозную) расщелину.

Подвижность языка проверяется при выполнении ряда произвольных движений: высовывание языка, отведение его в стороны, подъем вверх, перемещение кончика языка за нижние резцы; проверяется умение ребенка прищелкивает языком.

2. Тип и характер физиологического и речевого дыхания (верхнеключичное, грудное или диафрагмальное; частота дыхания, его ритмичность и сила) .

4. Общий характер деятельности речевого аппарата в процессе речи (особенно при чтении стихов). Важно отметить, хорошо ли ребенок открывает рот, выразительна ли его артикуляция во время речи; отмечается активность губ в речевом процессе, активность языка, щек, лобныхмышц, наличие синкинезий.

5. Исследование звукопроизношения.

Обследование начинается с гласных звуков и проводится в следующем порядке: а, э, о, ы, у, и, я, е, ё, ю. Отмечается положение языка при произнесении каждого звука, наличие санкинезий лицевых и мимических мышц и крыльев носа во время артикуляции.

Далее обследуется характер артикуляции всех согласных звуков в соответствии с установленной последовательностью: й, ф, п, т, л, м, н, к, с, х, ш, в, б, д, з, ж, ц, ч, щ, р. При этом сначала отмечается произношение звука в сочетаниях типа афа, ава и т. д. (положение согласного между двумя гласными позволяет наблюдать, какие движения выполняет язык, а затем фиксируется произношение изолированных согласных звуков, чтобы лучше проследить, какие мимические и лицевые мышцы принимают участие в реализации заданной артикуляции и насколько активны в это время крылья носа) .

6. Исследование развернутой речи: наличие у ребенка развернутой речи и возможность её использования, осуществление процесса коммуникации (с помощью отдельных слов или фразовой речи) ; умение ребенка пользоваться диалогической речью и задавать вопросы.

При характеристике развернутой речи необходимо остановиться на особенностях развития лексико-грамматического строя речи и владения контекстной речью.

Этот раздел обследования важен для характеристики степени общего речевого недоразвития, которое может осложнить ринолалию.

Исследование развернутой речи дополняется изучением качества речи ребенка при чтении (как изменяется речь обследуемого при чтении, отмечается техника чтения.)

7. Исследование слуха. В случаях жалоб на состояние слуха и при затруднении выявления его состояния собственными средствами логопед должен направить ребенка на специальное исследование.

8. Исследование состояния психических функций: внимания, памяти, мышления, эмоционально - волевой сферы.

Раскройте задачи, стоящие перед логопедом при обследовании ребенка с врожденной расщелиной

Изучение анамнеза. Строение и подвижность артикуляционного аппарата. Тип и характер физиологического и речевого дыхания (верхнеключичное, грудное или диафрагмальное; частота дыхания, его ритмичность и сила). Особенности голоса ребёнка. Общий характер деятельности речевого аппарата в процессе речи (изучение положения органов речи, направленность движений языка при фонации, особенно его кончика, спинки и корня), формы резонаторных полостей (степень раскрытия рта). Исследование звукопроизношения. Исследование грамматической стороны и связной речи. Исследование слуха. Исследование состояния высших психических функций (внимания, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы, уровня притязаний).

Какие сведения необходимо получить во время составления анамнеза при обследовании ребенка с ринолалией

1. Вид расщелины.

2. Сроки хирургического вмешательства.

3. Наследственность по прямой и косвенной линии. Есть ли у кого-нибудь из родственников расщелины губы и/или неба, а также другие нарушения строения артикуляционного аппарата.

4. От какой по счету беременности ребенок, чем закончились предыдущие беременности.

5. Протекание беременности: наличие токсикозов в 1-ой или 2-ой половине, травм (указать каких) в 1-ой или 2-ой половине, контакт с вредными веществами, химическими препаратами как до наступления беременности, так и во время ее протекания, острые и хронические заболевания матери во время беременности (грипп, ОРВИ, почечная и сердечная недостаточность и т. д.), резус-конфликт, психические травмы и стрессовые ситуации.

6. Протекание родов: срочные, недоношенность, время прохождения родов: быстрые, затяжные, с применением вспомогательных средств, асфиксия, родовые травмы.

7. Раннее физическое развитие ребенка: когда начал держать головку, сидеть, ходить.

8. Раннее речевое развитие: когда появились гуление, лепет, первые слова, фраза.

9. Занимался ли с логопедом, где, в течение какого времени, есть ли положительная динамика.

10. Заключения специалистов: хирурга-стоматолога, ортодонта, педиатра, оториноларинголога, невролога.

Из каких разделов состоит комплексное обследование ребенка с открытой ринолалией

1. описание анатомических особенностей строения всего артикуляционного аппарата и врожденного дефекта

2. определение восстановления физиологического и речевого дыхания

3. выявление особенностей звукопроизношения

4. определение состояния речевой системы

5. обследование интеллектуального развития ребенка

6. изучение изменений в эмоционально-волевой сфере ребенка

Составьте схему обследования строения и подвижности артикуляционного аппарата

1. губы - наличие послеоперационных рубцов, толстые, тонкие, без патологии. Уздечка верхней губы - норма, укорочена. Подвижность достаточна, ограничена. Переключаемость движений - достаточна, недостаточна.

2. зубы - крупные, мелкие, редкие, зубной ряд - сформирован, не сформирован.

3. прикус - нормальный, прогения, прогнатия, открытуй (боковой, передний). Сужение верхней челюсти, протрузия (выступание межчелюстной кости).

4. язык - форма и размер - обычные, массивный, маленький, длинный, короткий, широкий, узкий. Корень языка - норма, гипертрофия. Кончик языка - истонченный, широкий. Уздечка языка - норма, короткая, спайка с тканями подъязычной области. Позиция в полости рта - правильно стабилизирован, оттянут назад, лежит на дне полости рта. Подвижность языка достаточная, недостаточная. Переключаемость движений - достаточная, недостаточная. Проверка производится с помощью традиционных артикуляционных проб: “иголочка” ,“лопаточка” ,“чашечка” ,“часики”, “маляр”, “почисти зубки”, “лошадки” и т. д. Тонус мышц языка - норма, повышен, понижен. Наличие тремора (мелкого дрожания языка), девиации (отклонения языка в сторону), гиперсаливации (повышенного слюнотечения).

5. твердое небо- неоперированная расщелина, сформированное твердое небо - широкое, узкое, плоское, высокое, готическое (разновидность высокого), наличие дефектов переднего или среднего отделов твердого неба.

6. мягкое небо - неоперированная расщелина, сформированное мякое небо - короткое, длинное, подвижное, малоподвижное. Для того чтобы правильно определить степень подвижности мягкого неба, детям предлагаютпроизнести звук [а] на твердой атаке. Ребенка просят широко открыть рот и резко и громкокрикнуть [а]. В зависимости от того, насколько активно в этот момент движется небная занавеска, логопед выносит заключение о ее подвижности.

Подберите упражнения для обследования типа и характера физиологическою и речевого дыхания

При оценке физиологического дыхания важно определить его тип: ключичный, грудной, нижне-диафрагмальный (косто-абдоминальный). Исследование производится визуально в положении лежа, сидя, стоя. Далее определяется наличие ротового выдоха - сформирован, не сформирован.

Проводят упражнения игрового характера: «студим чай» (губу держать на уровне чашки), дуть в трубочку, «понюхаем цветок» - маленькие чашечки из-под киндер-сюрприза наполняют лепестками цветов, вдох носом. Можно играть на губной гармошке, сдувать пушинки с ладони, надувать шарики (без напряжения), мыльные пузыри, играть аэробольчиком, помогая зажимать нос.

При определении качественных характеристик фонационного (речевого) дыхания, следует обратить внимание на длительность и направленность ротового выдоха при фонации (в момент речи) и наличие носовой эмиссии. Ребенок произносит слова или предложения, и логопед оценивает характер ротового выдоха. Объективную информацию о наличии носовой эмиссии можно получить с помощью специального прибора - назометра.

Выработка правильной воздушной струи и затормаживание ключичного дыхания. Одну руку ребенка положить на грудь, другую - на живот, чтобы ребенок чувствовал дыхание, сначала лежа, потом полулежа, полусидя. Упражнение делать не менее 3 раз в день от 3 до 15 циклов. Следить, чтобы у малыша не болела и не кружилась голова, не вскакивать резко. Полезно также дуть на свечку, на ватку (на уровне губ).

Ребенку предлагается выполнить ряд упражнений.

Длительность. Произнести короткий и длинный звук У - УУУУУУ (учитывается, как долго может ребенок тянуть звук и как отличает продолжительность).

Сила. Нужно произнести сочетание звуков, слово или фразу тихо, громко и шепотом (учитывается различия между громкостью).

Подберите материал для обследования звукопроизношения

Материалом может служить набор предметных картинок, а также перечень определенных слов и фраз. Исследование наиболее целесообразно осуществлять в игровой форме.

1) Обследование звуков речи у детей начинается с тщательной проверки изолированного произношения. Затем исследуются звуки в слогах, словах и предложениях.

Проверяются следующие группы звуков:

Гласные А, О, У, Э, И, Ы;

Свистящие, шипящие, аффрикаты (С, СЬ, З, ЗЬ, Ц, Ш, Ч, Щ);

Сонорные звуки (Р, РЬ, Л, ЛЬ, М, МЬ, Н, НЬ);

Глухие и звонкие парные (П-Б, Т-Д, К-Г, Ф-В) в твёрдом и мягком звучании (П-БЬ, ТЬ-ДЬ, КЬ-ГЬ, ФЬ-ВЬ);

Мягкие звуки в сочетании с разными гласными, т.е. ПИ, ПЯ, ПЕ, ПЮ (также ДЬ, МЬ, ТЬ, СЬ).

При обследовании необходимо отметить характер произнесения ребёнком изолированных звуков, указав характер нарушения (например, С-Ш (замена); Ч-ТЬ и т.д.

Применяются задания, состоящие в многократном повторении одного звука, так как при этом создаются условия, облегчающие артикулярное переключение с одного звука на другой. Это даёт возможность обнаружить трудности денервации артикуляцинного акта, особенно в случаях «стёртой» дизартрии.

Полезным для логопедического анализа является и повторение вразбивку 2-х звуков или слогов, предполагающее чёткое артикуляционное переключение (например, КАП-ПАК). Сначала предъявляются звуки, резко отличающиеся друг от друга артикуляцией, затем более близкие.

При этом отмечаются случаи, когда детям не удаётся моторное переключение с одного звука на другой и они вместо повторения начального звука второй пары персеверируют предыдущий. Отмечается также и появление «усреднённой» артикуляции (например, Т и Д - передаются одним и тем же полузвонким, Т и ТЬ - полумягким).

2) Затем логопед выясняет, как ребёнок пользуется звуками в речи. При проверке обращается внимание на замены, искажения, смешения, пропуски звуков. С этой целью обследуется произношение слов. Предъявляются наборы картинок, включающие слова из проверяемых звуков. Отбираются слова различной слоговой структуры. Особое внимание уделяется тому, как эти звуки произносятся в предложениях.

Чтобы обследовать умение ребёнка произносить слова различной слоговой сложности, ему предъявляют предметные картинки, которым он даёт название; затем эти же наименования предлагаются для отражённого произношения. Результаты выполнения обоих видов заданий сравниваются, отмечается, что легче выполнить ребёнку. Особо отмечаются слова, которые произносятся без искажения слогового и звукового состава.

Важно отметить также, состоят ли слова, слоговая структура которых искажается, из усвоенных или неусвоенных звуков.

Отмечается характер искажения:

Сокращение числа слогов: маток вместо молоток,

Упрощение слогов: туль вместо стул,

Уподобление слогов: татуетка вместо табуретка,

Добавление числа слогов: команамата вместо комната,

Перестановка слогов и звуков: деверо вместо дерево.

3) Проверяется умение произносить звуки в предложениях, состоящих из правильно произносимых звуков и из дефектных.

Для выявления негрубых нарушений слоговой структуры слова ребёнку предъявляются для повторения предложения, состоящих из слов повышенной звуко-слоговой сложности:

Выявленные дефекты звуков группируются в соответствии с фонетической классификацией.

Подберите стихотворения, поговорки, сказки для обследования мелодико-интонационной стороны речи

Огромное эмоциональное влияние на детей оказывают русские народные сказки, песенки, потешки, считалки. Будучи произведениями устного народного творчества, они очень музыкальны, певучи, являясь переходным материалом между речевым и напевным произнесением, между разговорно-бытовой и стихотворной формами речи. При чтении сказок соблюдается спокойный, медленный темп речи, русские народно-песенные интонации создают напевность, слитность, мелодичность произнесения. Особенно мы рекомендуем сказку Л.Н. Толстого «Три медведя», а также русские народные сказки «Курочка Ряба», «Репка», «Теремок», «Колобок», «Волк и семеро козлят», «Василиса Прекрасная», «Царевна-лягушка», «Сестрица Аленушка и братец Иванушка», «Сивка-бурка», «Снегурочка» и др.

При чтении сказки «Теремок» ребенок подражает голосам комара-пискуна, мухи-горюхи, мышки-погрызухи, лягушки-квакушки, зайчика, лисы, волка и медведя. Голос постепенно понижается и грубеет.

Колобок в одноименной сказке поет свою нехитрую песенку милым, приятным, веселым голоском.

Жалобно плачет зайчик, сердито лают собаки, угрожающе рычит медведь, весело, звонко, но грозно кукарекает петух, и, наконец, сначала уверенно, а потом плаксиво говорит лиса в сказке «Лиса, заяц и петух».

Радостно, весело, звонко поет коза, грубым голосом кричит волк в сказке «Волк и семеро козлят».

Тоскливо, грустно зовет козленочек свою сестрицу Аленушку, печальным голосом отвечает ему Аленушка («Сестрица Аленушка и братец Иванушка»).

Свистит молодецким посвистом, кричит богатырским покриком Иванушка-дурачок, зовя Сивку-бурку («Сивка-бурка»).

Сказочный материал очень заинтересовывает детей, они с удовольствием и увлечением слушают, пересказывают, разыгрывают инсценировки. Подобное сочетание речи с движением развивает и укрепляет звучание голоса, обогащает его мелодико-интонационную окраску. Кроме того, сказки оказывают положительное воспитательное воздействие на ребенка, учат его отличать добро от зла, смелость от трусости, правду от лжи и от глупости, справедливость от несправедливости, доброту от жадности, благородство от жестокости и коварства.

Кроме сказок, народ создал большое количество песенок, прибауток, потешек, считалок. Они веселят ребенка, развивают у него чувство юмора, учат его мыслить. Бодрые, радостные песенки связаны с движением, они очень ритмичны, динамичны. С первых месяцев жизни ребенок слышит спокойную, мелодичную колыбельную, в дальнейшем свои игры он сопровождает речитативной считалкой, ритм которой сменяется веселой плясовой потешкой. Песенки, потешки, считалки, прибаутки, короткие по форме, лаконичные по содержанию, ритмичные по стилю, всегда интересны детям, а поэтому произносятся ими легко, свободно, звонко и радостно.

...

Подобные документы

Основные виды расстройства голоса при ринолалии. Нарушения фонационного дыхания и особенности поведения людей, страдающих ринолалией. Коррекция голоса в комплексе коррекционно-педагогической работы по исправлению ринолалии. Работа по коррекции дыхания.

реферат , добавлен 25.07.2013


Сущность ринолалии как дефекта звукопроизношения и речевого заболевания. Формы и виды ринолалии, причины и факторы возникновения болезни у детей. Основные психолого-педагогические особенности детей с ринолалией. Методы коррекционной работы с детьми.

курсовая работа , добавлен 29.06.2015


Ринолалия как нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Основные формы ринолалии, их характеристика: открытая, закрытая, смешанная. Психическое и речевое развитие детей с ринолалией.

презентация , добавлен 17.04.2013


Сущность ринолалии и ее формы. Коррекционная работа по устранению функциональной закрытой ринолалии. Логопедическое обследование детей. Причины патологии голоса. Организация коррекционно-логопедических мероприятий. Технологии по улучшению голоса.

курсовая работа , добавлен 26.06.2013


Система логопедического воздействия при устранении недостатков речи у детей дошкольного возраста с врожденной анатомо-функциональной патологией, вызванной открытой ринолалией. Апробация эффективных коррекционных методик преодоления нарушения речи.

дипломная работа , добавлен 24.03.2011


Теоретические основы изучения ринолалии у детей, характеристика ее основных форм. Особенности психического развития детей с нарушением речи, методология коррекционного воздействия. Оценка эффективности логопедической работы по устранению ринолалии.

курсовая работа , добавлен 10.03.2012


Характеристика дефектов звукопроизношения: дислалии, ринолалии, ринофонии, дизартрии. Причины возникновения, формы их проявления. Диагноз, лечение и логопедическая коррекция. Нарушения голоса, устной и письменной речи. Факторы ее улучшения или ухудшения.

реферат , добавлен 15.12.2010


Роль дыхания в обеспечении речи. Особенности физиологического и речевого дыхания у детей с дизартрией. Обследование фонационного выдоха. Методика обследования физиологического, фонационного и речевого дыхания для детей дошкольного возраста с дизартрией.

дипломная работа , добавлен 29.10.2017


Голос как совокупность звуков, возникающих в результате колебания эластических голосовых складок. Влияние нарушения голоса на развитие детей и подростков. Нарушение голоса у слабослышащих детей. Этапы логопедической работы по восстановлению голоса.

контрольная работа , добавлен 04.03.2010


Методика обследования звуковой стороны речи у детей. Этапы обучения правильному звукопроизношению. Содержание, структура и методика занятий по формированию слово- и звукопроизношения в разных возрастных группах. Основные типы нарушения произношения.

Предисловие

Устранение последствий врожденной расщелины губы и нёба предполагает исправление расстройства речи, являющегося компонентом клинической картины основного соматического дефекта. При этом нарушение, характеризующееся только увеличением носового резонанса голоса, квалифицируется как открытая ринофония, а включающее также искаженное звукообразование - как ринолалия.

По классификации Всемирной Организации Здравоохранения, ринофония и ринолалия причислены к голосовым расстройствам. Именно несбалансированный резонанс провоцирует развитие всех других патологических изменений фонетической стороны речи. При врожденных расщелинах нёба или нёбно-глоточной недостаточности носовая полость становится парным резонатором ротовой. В соответствии с законами акустики частота колебаний этого парного резонатора накладывается на частоту колебаний основного тона. В результате значительно изменяется акустический спектр голоса. В нем появляются дополнительные форманты назализации. Носовой резонанс или открытая назализация лишают голос звонкости и полетности. Голос становится монотонным, гнусавым, глухим.

Но если при ринофонии нарушается только акустическая сторона речи, то при ринолалии к этому добавляются отклонения в аэродинамических условиях речеобразования: изменения направления воздушных потоков в полостях рта и носа, понижение давления воздуха в полости рта. Приспособление к создавшимся условиям приводит к грубым искажениям артикуляций.

Патофизиологические исследования последних лет выявили многие детальные особенности дыхания, голосообразования и артикуляции при ринофонии и ринолалии, но только небольшая часть из них нашла применение в логопедии.

Это привело к противоречивым рекомендациям по исправлению ринофонии и ринолалии. Кроме того, имеющаяся литература представлена большим количеством научных статей, каждая из которых посвящена определенному патологическому симптому и методическим приемам лишь по его коррекции.

Основной задачей настоящего пособия является последовательное изложение методики коррекционно-воспитательной работы по исправлению фонетической стороны речи при ринолалии. В ходе теоретической и практической разработки вопроса использовались методы восстановления голоса при различных его нарушениях (А. Т. Рябченко, Е. В. Лаврова), отдельные приемы вокальной педагогики (В. Г. Ермолаев, Н. Ф. Лебедева, Л. Б. Дмитриев), материалы исследований и методические указания отечественных и иностранных фониатров и логопедов (Е. Ф. Pay, З. Г. Нелюбова, М. Морли, М. Грин, А. Г. Ипполитова, Т. Н. Воронцова, Л. И. Вансовская, Д. К. Вильсон). Собственный многолетний практический опыт работы подтвердил эффективность предлагаемой методики.

Пособие состоит из пяти разделов, дидактического материала, списка рекомендуемой литературы и приложений.

В первом разделе описываются анатомо-функциональная роль нёбно-глоточного аппарата в норме и нарушения, вызванные врожденными расщелинами нёба. Особое внимание уделяется характеристике фонетической стороны речи при ринолалии.

Во втором разделе излагаются основы поэтапной коррекционно-педагогической работы по исправлению ринофонии и ринолалии до и после пластической операции нёба.

Третий раздел посвящен методике постановки физиологически правильного голосоведения и коррекции голосовых нарушений при врожденных расщелинах нёба фонопедическими методами.

В четвертом разделе разбираются отдельные приемы постановки звуков при ринолалии.

Дидактический материал содержит изолированные слова, словосочетания, предложения, стихотворения и короткие рассказы, которые могут быть использованы при исправлении звуко-произношения детей с ринолалией.

В приложении представлены комплексы дыхательной и мимической гимнастики для детей с врожденными расщелинами нёба.

Анатомо-физиологические особенности нёбно-глоточного аппарата в норме и патологии

Врожденные расщелины нёба являются одним из наиболее распространенных пороков развития лица и челюстей. Причинами его могут быть самые разные экзогенные и эндогенные факторы, воздействующие на плод на раннем этапе его развития - до 7-9 недель.

Нёбо в норме - это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади - мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой, поверхность которой позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого нёба влияют на резонанс.

Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Само мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя - в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется. При этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней.

Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи.

При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя.

В процессе речи постоянно повторяется очень быстрое мышечное сокращение, которое приближает мягкое нёбо к задней стенке глотки по направлению кверху и кзади. При поднятии оно вступает в контакт с валиком Пассавана. Однако относительно непременного участия последнего в нёбно-глоточном смыкании в литературе имеются противоречивые мнения. На практике же наблюдать образование валика Пассавана у лиц с расщелинами нёба удается довольно редко. Движется мягкое нёбо во время речи вверх и вниз очень быстро: время открытия или закрытия носоглотки колеблется от 0,01 до 1 секунды. Степень поднятия его зависит от беглости речи, а также от фонем, которые в данный момент произносятся. Максимальное поднятие нёба наблюдается при произнесении звуков а и с, а наибольшее его напряжение при и. Это напряжение чуть уменьшается при у и значительно на о, а, э.

В свою очередь объем полости глотки меняется при фонации разных гласных. Глоточная полость занимает наибольший объем при произнесении звуков и и у, наименьший при а и промежуточный между ними при э и о.

При дутье, глотании, свисте мягкое нёбо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается. Однако механизмы нёбно-глоточного смыкания при речи и неречевой деятельности различны.

Существует также функциональная связь между мягким нёбом и гортанью. Она выражается в том, что малейшее изменение положения нёбной занавески влияет на положение голосовых складок. А возрастание тонуса в гортани влечет за собой более высокий подъем мягкого нёба.

Врожденные расщелины нёба нарушают это взаимодействие.

По своему виду дефекты нёба разнообразны. В литературе имеется много классификаций этого порока. Однако все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и изолированным.

Изолированные расщелины разделяют нёбо пополам. Они могут захватывать только маленький язычок, часть или все мягкое нёбо и даже доходить до альвеолярного отростка, который сам при этом остается целым. Нёбная занавеска в этих случаях бывает укороченной, а сегменты ее разведены в стороны. Разновидностью изолированных расщелин являются подслизистые (субмукозные) расщелины твердого нёба. Обычно они сочетаются с укорочением и истончением мягкого нёба. Подслизистую расщелину можно обнаружить при произнесении гласного а. В этом случае слизистая оболочка втягивается в дефект в форме вогнутого треугольника, который хорошо заметен.

При сквозных расщелинах нарушается еще и целостность альвеолярного отростка. Эти дефекты бывают односторонними и двусторонними. Обычно именно они сопровождаются расщелинами губы.

При двусторонних расщелинах до операции резцовая кость продвинута вперед и может занимать даже горизонтальное положение.

В подобных случаях часто приходится сталкиваться с нарушением зубных рядов: неправильным положением зубов, поражением их кариесом, избыточным или недостаточным количеством. Прикус также очень разнообразно меняется. Наблюдаются прогении, реже прогнатии, открытый прикус, диастемы.

Расщепленное нёбо обычно бывает укороченным и отстает в росте по сравнению с нормальным даже после уранопластики.

Функции мягкого нёба нарушаются из-за отсутствия связи между парными мышцами. При фонации и глотании они разводят сегменты мягкого нёба в стороны. После операции подвижность его не достигает нормы из-за того, что поднимающие его мышцы прикреплены не на уровне средней трети, как в норме, а далеко впереди.

Анатомический дефект вызывает расстройства дыхания, питания, фонации, речи и слуха. Ринолалия значительно усугубляет влияние нарушения слуха на фонетический строй речи.

Изменения дыхания при расщелинах разносторонни. Из-за отсутствия разграничения полостей носа и рта дети постоянно пользуются смешанным носо-ротовым дыханием, при котором продолжительность выдоха резко сокращается. Дыхание становится учащенным, жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка, уменьшается ее экскурсия.

Глубоко страдает фонационное дыхание. Известно, что в норме во время речи люди дышат ртом. При этом вдох укорачивается, становясь более глубоким, выдох удлиняется и в 5-8 раз превышает продолжительность вдоха, а количество дыхательных движений в минуту сокращается с 16-20 до 8-10; в речевом выдохе активно участвуют брюшная стенка и внутренние межреберные мышцы, что помогает удлинить выдох и обеспечить достаточное подскладочное давление.

Дети с расщелинами нёба, разговаривая, продолжают дышать одновременно носом и ртом при исключительно ключичном типе дыхания. При выдохе значительный объем воздуха (в среднем 30%) утекает у них в нос, из-за чего, во-первых, резко укорачивается продолжительность выдоха и, во-вторых, понижается давление воздуха в надскладочном пространстве. Поэтому фонационное дыхание остается учащенным и поверхностным.

Стремясь сократить утечку воздуха в нос и поддержать необходимое для согласных звуков давление, дети напрягают мышцы лба, сжимают крылья носа.

Эти компенсаторные гримасы постепенно входят в привычку, которая сопутствует речи, и становятся характерными для лиц с ринолалией.

Другие изменения тембра связаны с объединением полостей носа, рта и глотки в одну, с особенностями конфигурации резонаторов при выраженных рубцах после уранопластики, с наличием дополнительных складок слизистой оболочки, ограничением открывания рта.

Отсутствие целостности нёбной занавески, ограничение ее подвижности и патологические изменения в глоточной мускулатуре нарушают координацию движений гортани и нёба. Являясь в норме вокальным рефлекторным возбудителем благодаря обилию афферентной иннервации, нёбная занавеска и задняя часть глотки не могут обеспечить этой функции при расщелинах. Однако обращает на себя внимание тот факт, что акустические качества голоса детей с расщелинами нёба на первом году жизни не отличаются от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гулят нормальным детским голосом. Изменение тембра их голоса - открытый носовой резонанс - проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые согласные фонемы.

В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными расщелинами нёба говорят (как до пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым резонансом, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального. Электроглоттографическое исследование в этом возрасте подтверждает нормальную двигательную функцию гортани, а миография - нормальную реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах нёба.

После 7 лет голос начинает ухудшаться: падает сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение его диапазона. На миограмме обнаруживается несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглоттограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. То есть налицо все признаки расстройства двигательной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к 12-14 годам. Подростки и взрослые с ринолалией почти в 80% случаев страдают голосовыми расстройствами. Специфичны для них фонастения или парез внутренних мышц гортани.

Существуют три основные причины патологии голоса при врожденных расщелинах нёба.

Нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При расщелинах нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологические изменения глоточного кольца начинают проявляться в 4-5 лет. Слизистая оболочка становится бледной, истонченной, атрофичной, перестает реагировать на прикосновение, боль, термические раздражители. Хронаксия мышц с возрастом удлиняется, а затем они вообще перестают сокращаться. Глоточный рефлекс резко понижается и исчезает. Эти симптомы свидетельствуют об атрофии мышечных волокон и дегенеративных изменениях в чувствительных и трофических волокнах сжимателя глотки. Патологический дистрофический процесс в мышцах и приводит к их асимметрии и асимметрии резонаторных полостей гортани и асимметричному движению голосовых складок.

Неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом, когда смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя, по словам М. Зеемана, дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.

На развитие голоса влияют особенности поведения. Стесняясь уродства лица и дефектной речи, не желая привлекать внимания окружающих, дети привыкают говорить постоянно тихо, не повышая силы голоса ни при каких обстоятельствах. Отсутствие тренированности приводит к закреплению тихого звучания.

Тяжелее других функций при врожденных расщелинах нёба страдает речь, которая развивается в патологических условиях. Спонтанного исправления речи после уранопластики при этом в большинстве случаев не происходит.

Из-за отсутствия нёбно-глоточного смыкания полость носа становится парным резонатором ротовой полости, сообщающим назальный тембр всем фонемам. Степень выраженности носового резонанса речи зависит от недостаточности смыкания, подвижности нёбной занавески и координации движений языка и мягкого нёба. Назализация может быть выраженной и слабовыраженной.

По тяжести нарушения звукопроизношения и степени назализации речи всех детей с расщелинами нёба можно разделить на три группы (по М. Морли).

Первую группу составляют дети, в чьей речи присутствует носовой резонанс, но согласные звуки образуются при правильных артикуляциях. Такое расстройство классифицируют как открытую ринофонию. В эту группу чаще всего входят люди с подслизистыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба, неполными расщелинами и укорочениями мягкого.

Вторую группу составляют лица с выраженным носовым резонансом речи и искаженной артикуляцией согласных звуков. Они страдают более обширными дефектами нёба.

У третьей группы речь характеризуется не только выраженным носовым резонансом, но и почти полным отсутствием артикуляций согласных. Она лишь сохраняет свой ритмический рисунок. Такая речь свойственна детям младше пяти лет, у которых звукопроизношение еще не сложилось, а также тем, у которых расщелина нёба сочетается с нарушением прикуса, снижением слуха и другими отклонениями.

Речь второй и третьей групп классифицируют как открытую ринолалию. Разборчивость ее составляет в среднем 28,4%. Связь вида расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения не является прямой. Искажение фонем зависит от размера просвета между краем мягкого нёба и стенкой глотки и в свою очередь влияет на степень назализации.

Развитие дефектных артикуляций при ринолалии обусловлено рядом факторов. Давно описана патологическая позиция языка в полости рта: вялый истонченный кончик языка лежит на середине полости рта, не принимая участия в звукообразовании. Массивный гипертрофированный корень прикрывает вход в глотку.

Смещение тела языка к глотке объясняется тем, что только в гортаноглотке давление воздушного столба достигает величины, необходимой для образования согласных фонем. В более высоких отделах из-за утечки воздуха в нос давление резко понижается, и разрыв смычек или озвучивание щелей при артикуляции согласных фонем становятся невозможными.

Кроме того, утечка воздуха в нос значительно затрудняет образование во рту направленной воздушной струи, необходимой для согласных. Даже если эта струя имеется, она настолько слаба, что не может создать полноценной фонемы. Глухие согласные в таких случаях остаются беззвучными, а звонкие приобретают одинаковое вокализованное звучание без индивидуальной акустической окраски.

Чаще всего направленная воздушная струя вообще отсутствует, и дети заменяют ее усиленным выдохом из глотки. Смычки и щели они образуют корнем оттянутого языка и задней стенки глотки на пути воздушного потока, вышедшего непосредственно из гортани. Такой способ артикуляции называется глоточным или фарингеальным. При ринолалии им произносятся почти все взрывные и фрикативные глухие согласные фонемы.

Для образования звонких согласных фонем прибегают к другому компенсаторному акту, при котором щели и смычки опускаются на уровень гортани. Этот способ звукообразования называют гортанным или ларингеальным.

Гласные звуки произносятся также с приподнятым корнем языка. Постоянное активное участие корня языка в глотании и артикуляциях приводит к его гипертрофии. Спонтанного смещения языка к нормальному положению после операции не происходит. Только логопедические занятия помогают устранить этот недостаток. Интересно, что и при приобретенных даже во взрослом состоянии дефектах мягкого нёба развивается аналогичная компенсация и язык оттягивается назад.

Деформации зубо-челюстной области, укорочение подъязычной связки и рубцовые деформации губ также стимулируют развитие патологического звукопроизношения. Открытый прикус, прогения, прогнатия, дефекты альвеолярного отростка мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и не позволяют правильно артикулировать губно-губные, губно-зубные и призубные согласные. Двусторонние расщелины альвеолярного отростка, при которых передний отдел его принимает горизонтальное положение, не дают сомкнуть и губы, и зубы и полностью исключают возможность артикуляции двугубных и переднеязычных фонем. Короткая подъязычная связка препятствует подниманию языка для верхних артикуляций, а массивные рубцы после хейлопластики затрудняют произнесение двугубных согласных. Среднеязычно-нёбные и заднеязычно-нёбные звуки не могут артикулироваться из-за отсутствия одной из составляющих смычки - нёба.

Акустическая характеристика гласных искажается при ринолалии за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью нёбно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы а, а наибольший - при и, у. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности нёбной занавески приводит к увеличению просвета между краем мягкого нёба и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка при ринофонии от а к у в последовательности а - о - э - и - у.

Артикуляция и акустические качества согласных фонем при ринолалии характеризуются наиболее выраженными отклонениями. В потоке речи дети пропускают звуки, замещают их другими или образуют дефектным способом. Наиболее характерны при этом замены взрывных и фрикативных глоточными (фарингеальными) и гортанными (ларингеальными).

Губно-губные п, п", б, б" бывают беззвучными, или заменяются выдохом, или артикулируются с таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в м, м или образуются на уровне глотки (п, п") или гортани (б, б"), превращаясь в звуки, сходные с к, г.

Заднеязычные к, г образуются подобным же образом, поскольку дефект делает невозможным контакт спинки языка и нёба. Звук г бывает также фрикативным глоточным. Переднеязычные т, т", д, д" ослабляются или замещаются на н, н", заменяются гортанной или глоточной смычкой.

Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены.

Нарушения носовых при ринолалии выражаются чаще всего в замене их неоформленной вокализацией; фонема л бывает двугубной, заменяется на j, н , а ее мягкая пара чаще других звуков русского языка произносится правильно. Заменяют л" на j или н" или совсем пропускают.

При нёбно-глоточной недостаточности согласные фонемы р, р" почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным или проторным. После операции возможно образование и велярного р, когда при выдохе вибрирует край мягкого нёба. При ринолалии часто страдает озвончение согласных, особенно фонем б, б", д, д, з, з", ж. Они заменяются глухими парообразованиями.

После пластической операции у детей остается смешанное носо-ротовое дыхание, дефектное звукообразование, назализованная, косноязычная речь, глухой, тихий голос. То есть речь сама по себе, без специального обучения не нормализуется.

Причина стойкости дислалии заключается не только в прочности связей патологического звукообразования. У людей с расщелинами нёба снижение кинестезии, расстройство фонематического слуха и астереогнозия языка являются следствием понижения давления воздуха в полости рта, что притупляет тактильное восприятие «взрывов» и потоков воздуха. Ортодонтические аппараты и съемные зубные протезы, прикрывая слизистую оболочку нёба и альвеолярного отростка, исключают из ощущений важные зоны полости рта. С возрастом кинестетические ощущения понижаются все больше.

При исследовании фонематического слуха у детей с расщелинами нёба также выявляются определенные особенности. Известно, что в восприятии речи участвуют и слуховой, и речедвигательный анализаторы. В центральной нервной системе имеется связь между звуковым и двигательным образами фонемы, позволяющими опознать ее и выделить. Органическое нарушение периферического конца речедвигательного анализатора (расщелина нёба) тормозит его влияние на слуховое восприятие звуков. Развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией препятствуют патологические стереотипные артикуляции, которые порождают одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фонем. Уровень слуховых дифференцировок прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи.

На практике приходится чаще всего сталкиваться со смешением согласных близких акустических групп и в экспрессивной и в импрессивной речи. Это связано также и с тем, что из-за ограничения возможностей глоточного и гортанного звукообразований все фрикативные и взрывные фонемы звучат одинаково. Это сходное звучание фонем закрепляется в центральной нервной системе. Многие дети считают себя нормально говорящими и узнают о своем речевом нарушении от окружающих.

Относительно словарного состава и грамматического строя речи при ринолалии в литературе приводятся самые различные мнения. Некоторые авторы указывают на то, что степень нарушения письма и лексико-грамматического строя языка зависит не только от поражения артикуляционного аппарата, но и от речевого воспитания, окружающей среды, степени понижения слуха, особенностей личностной и компенсаторной систем.

Вопрос уровня развития и исправления письменной речи и лексико-грамматического строя языка составляет отдельную проблему и потому в данном пособии не рассматривается.

ИСПРАВЛЕНИЕ РЕЧИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЁБА

Коррекционно-педагогическая работа по исправлению ринолалии предусматривает строгую физиологически обоснованную последовательность. Она не зависит от возраста ребенка, степени тяжести нарушения фонетической стороны речи, вида анатомического дефекта, его состояния (до или после пластической операции). В первую очередь проводятся мероприятия по компенсации недостаточности нёбно-глоточного затвора. Тем самым подготавливается анатомо-физиологический базис для нормализации речи. После этого все внимание уделяется постановке физиологического и фонационного дыхания, поскольку оно является основой полноценного голосообразования, голосоведения и звукопроизношения. Активное нёбно-глоточное смыкание и дыхательная «опора» позволяют приступить к решению основной задачи - устранению избыточного носового резонанса и выработке навыков физиологического голосоведения со сбалансированным резонансом в соответствии с нормой русского языка. Только после этого целесообразно исправление звукопроизношения, поскольку сильная направленная воздушная струя позволяет продуцировать полноценные звуки. Введение их в слово или фразу на основе правильно организованных дыхания и голосоведения обеспечивает возможность выработки стереотипа нормальной речи. Логопеды же очень часто прельщаются сомнительной перспективой как можно скорее исправить звуки. Но коррекция артикуляций, проведенная до постановки дыхания и голоса, улучшает лишь разборчивость речи, сохраняя смазанность согласных и избыточный носовой резонанс.

Коррекционно-педагогическая работа по исправлению ринолалии строится с учетом особенностей строения артикуляционного аппарата до и после операции уранопластики, влияния ограничений функций нёба и глотки на звукопроизношение и голосообразование, индивидуальной реакции обучающегося на свое состояние. В зависимости от этого индивидуально подбираются методические приемы.

Однако для всех приняты четыре общих этапа работы.

1. Дооперационный подготовительный этап.

2. Послеоперационный этап. Постановка гласных звуков. Устранение избыточного носового резонанса.

3. Этап коррекции звукопроизношения, координации дыхания, фонации и артикуляции.

4. Этап полной автоматизации новых навыков.

Продолжительность этапа определяется индивидуально. Характерной для каждого этапа является основная направленность работы на решение определенной задачи, хотя могут применяться упражнения, соответствующие другим этапам.

Приступать к целенаправленному исправлению ринолалии следует как можно раньше - с 3 лет. Занятия проводят амбулаторно, не менее двух раз в неделю.

Прежде всего необходимо тщательно обследовать ребенка, чтобы выявить индивидуальные особенности речевого развития. На основании этих данных составляется индивидуальный план коррекционно-воспитательной работы.

В обследование входят: 1) описание анатомических особенностей строения всего артикуляционного аппарата и самого врожденного дефекта; 2) определение состояния физиологического и речевого дыхания; 3) выявление особенностей звукопроизношения; 4) определение уровней общего речевого и интеллектуального развития; 5) изучение изменений в эмоционально-волевой сфере ребенка.

Обследование начинается с осмотра артикуляционного аппарата. Логопед классифицирует вид расщелины, выясняет, в каком возрасте были сделаны пластические операции губы и нёба, а затем подробно описывает состояние всех органов артикуляции.

При расщелине верхней губы отмечают ее подвижность, выраженность рубцовых изменений, состояние уздечки.

Осматривая нёбо до операции, фиксируют внимание на размере дефекта и подвижности сегментов мягкого нёба. После операции описывают форму свода, рубцы, степень их выраженности, длину и подвижность нёбной занавески.

Известно, что в норме в состоянии покоя маленький язычок отстоит от задней стенки глотки на 7 + 0,1 мм и свисает от плоскости жевательных поверхностей верхних зубов на 0,9 ± ±^0,3 мм. Если расстояние от края маленького язычка до задней стенки глотки можно измерить довольно точно небольшой продизенфицированной линейкой с неострыми краями, то высоту расположения язычка определить очень трудно и чаще всего приходится это делать на глаз.

Подвижность нёбной занавески легко наблюдать при плавном протяжном произнесении гласного звука а, когда рот ребенка широко открыт.

Одновременно логопед имеет возможность визуально оценить плотность нёбно-глоточного смыкания и активность боковых стенок глотки при фонации.

При полной неподвижности мягкого нёба необходимо попытаться вызвать глоточный рефлекс, прикасаясь шпателем к задней и боковой стенкам глотки. Наблюдаемый при этом непроизвольный рывок небной занавески вверх, во-первых, показывает, что подвижность мягкого нёба в принципе возможна и ее следует развивать, а во-вторых, демонстрирует приблизительный уровень смыкания, который может быть достигнут в дальнейшем.

Одновременно возможна оценка глоточного рефлекса, который в зависимости от степени выраженности характеризуют как сохранный, повышенный или сниженный. Известно, что затухание реакции глоточных мышц на раздражитель может начаться в 5 и закончиться уже в 7 лет. Особенно важна правильная оценка активности мышц глотки для детей, которым предстоит носить функциональный глоточный обтуратор.

Язык необходимо описывать подробно, останавливаясь на особенностях его позиции в полости рта, состоянии корня и кончика. Отмечают его излишнюю напряженность или вялость, ограничение подвижности. Для этого выкладывают широкий язык на нижнюю губу, вытягивают его «жалом», поднимают, опускают, водят направо-налево, облизывают губы и т. д. Все движения выполняют по подражанию, а затем по инструкции логопеда перед зеркалом и без него.

Изменения зубных рядов фиксируют лишь в случае их влияния на речь, а изменения прикуса помечают обязательно, так же как при наличии ортодонтического аппарата необходимо записать цель его наложения, вид, плотность фиксации и решить, не помешает ли он артикуляционным упражнениям и звукопроизношению.

Особенности нёбных дужек и открывания полости рта отмечаются только при наличии каких-нибудь отклонений. В конце осмотра проверяют направленную воздушную струю. Для этого ребенку предлагают плюнуть, подуть на ватку губами, а потом подуть с высунутым языком. Все это выполняется открытыми и зажатыми крыльями носа.

Уровень речевого развития выясняют, проверив звукопроизношение, словарный состав речи, ее грамматический строй, а также фонематический слух.

Анализируя особенности звукопроизношения, логопед проверяет звучание и артикуляции всех фонем русского языка вначале по подражанию, а затем при самостоятельном произнесении изолированных звуков, слов и предложений. Ребенок вначале повторяет за логопедом отдельные фонемы, а затем слова - простые и со стечением согласных, а грамотные дети и читают их. Дошкольники называют предметные картинки, а по сюжетным картинкам с ними проводится беседа.

Следует помнить, что ребенок может по-разному произносить звуки при повторении за логопедом, чтении и беседе по заданию и в спонтанной речи, и поэтому необходимо проверить все эти виды речевой деятельности. Наиболее ярко особенности звукопроизношения спонтанной речи проявляются при ответах на простые бытовые вопросы, когда ребенку не нужно задумываться над содержанием ответа и он может говорить быстро, например: «Как тебя зовут? Где ты живешь? На чем вы с мамой приехали? Ты ходишь в детский сад? В какую группу? Как зовут твоих воспитательниц?»

Установив дефектный звук, в карте нужно пометить, в каком виде речевой деятельности он страдает и каков характер нарушения: искажение, замена, отсутствие, беззвучное произнесение, сопутствующее смыкание. При искажении звука точно указывается дефект артикуляции, например: боковой свистящий сигматизм, глоточный (или фарингеальный) шипящий и свистящий сигматизм, оглушение взрывных фонем, призубное произнесение губно-губных звуков п, п", б, б" и т. п.

Весь используемый при обследовании материал должен соответствовать возрасту и развитию ребенка, так как, повторяя незнакомые слова или пытаясь назвать или охарактеризовать новые предметы или явления, он может продемонстрировать худшее звукопроизношение, чем обычно ему свойственное.

После обследования произношения указывается общее впечатление о спонтанной речи: разборчивая, неразборчивая, смазанная, с избыточным носовым резонансом. При этом возможна объективная оценка разборчивости по таблицам Н. Б. Покровского. Однако такое обследование занимает много времени, не влияя существенно на организацию и результаты коррекционно-педагогической работы.

Для определения степени выраженности носового резонанса в литературе приводится описание большого количества разнообразных приборов. Основной принцип их действия заключается в измерении объема воздуха, попадающего во время речи в носовую полость. По соотношению этого объема с общим объемом выдыхаемого воздуха судят о степени тяжести открытой назализации. Однако фактически подобные устройства указывают не на выраженность носового резонанса, а на компенсацию нёбно-глоточного затвора.

Существующая же зависимость между объемом утекаемого в нос воздуха и степенью назализации не является прямой, поскольку в речи участвуют различные компенсаторные механизмы. Кроме того, воздушный и звуковой потоки подчиняются различным физическим законам, что также не позволяет соотносить их данные. Вводимые же при подобных исследованиях в нос инородные тела нарушают физиологические условия речеобразования у ребенка.

Использование спектрального анализа позволяет сохранить нормальные условия речеобразования, однако магнитофонная запись при этом требует специальных условий и спектрографа.

Все эти особенности методов объективной оценки затрудняют их применение в практических учреждениях. В специальной же литературе имеются многочисленные данные, указывающие, что аудиторские оценки совпадают с результатами спектрального анализа, а самыми строгими судьями при этом бывают логопеды. В практике принято носовой резонанс голоса при открытой ринофонии подразделять на слабовыраженный и выраженный.

При обследовании фонематического слуха ребенок повторяет за логопедом, лицо которого скрыто экраном, изолированные звуки, слоги и слова, отличающиеся только одной фонемой (типа: лес - лещ, Тата - вата). Если ребенок заменяет целые группы звуков одним, то вместо повторения слов ему лучше подбирать предметные картинки, соответствующие словам.

У владеющих грамотой проверяют возможности звуко-буквенного анализа. Дети определяют порядок звуков в словах, составляют их из разрезной азбуки, подбирают картинки на заданные звук и букву. При отборе слов с определенной фонемой или при нахождении буквы в слове вначале анализируют слова, в которых искомая фонема (или ее буквенное обозначение) стоит первой, затем последней, а только потом в середине. Для подобной работы подбирают слова только с твердыми вариантами согласных звуков.

При замене целых групп звуков на какой-либо один (например, при глоточном свистящем и шипящем сигматизме) грамотные дети могут также подбирать карточку с написанным слогом. Это позволяет проверить восприятие каждого согласного звука из этих групп.

В заключение необходимо выяснить, как ребенок воспринимает собственное произношение: дифференцирует ли свои недостатки на слух или знает о них только со слов окружающих.

Изменения эмоционально-волевой сферы невозможно определить сразу. О них узнают после наблюдений за ребенком в течение длительного времени. Но уже при первом посещении нужно отметить, как ребенок вступает в контакт с незнакомыми людьми. Скованность, стремление отвечать на вопросы жестами и мимикой показывают, что ребенок знает о речевом расстройстве и стесняется его.

В дальнейшем в беседах с родителями необходимо узнать, как относятся к ребенку в семье, не наблюдается ли гиперили гипоопека, есть ли у ребенка друзья, какого они возраста, любит ли он общество детей, как относится к детскому саду, не дразнят ли его во дворе, в детском саду, в школе, как к нему относятся другие дети, активен ли он на занятиях, любит ли ходить в гости, ездить в оздоровительный лагерь.

Очень важно знать, интересуется ли ребенок своим недостатком и в каком плане, как он реагирует на замечания окружающих относительно речи и есть ли у него желание исправить недостаток.

В дальнейшем все эти данные укажут направление психотерапевтических бесед, помогут выработать сознательное отношение к занятиям, создать правильное отношение к ребенку и его поведенческим особенностям в микросреде. Разумеется, перечисленные вопросы не исчерпывают всего многообразия личности. Только длительное наблюдение позволяет выяснить массу индивидуальных особенностей ребенка, знание которых помогает правильно воспитать личность и избежать развития нежелательных патохарактерологических реакций на дефект.

Все данные обследования записываются в амбулаторную карту.

Многочисленные варианты соотношений и проявлений патологических симптомов дают разнообразную клинику ринолалии, несмотря на наличие общих основных патологических составляющих. Это заставляет придавать особое значение индивидуальному подходу в работе. Логопедические занятия с детьми, страдающими врожденными расщелинами нёба, должны проводиться только индивидуально. Групповые занятия не подходят по нескольким причинам.

Прежде всего, различия в изменениях функций по глубине и объему требуют подбора определенных направленных тренировок. Даже на одном этапе занятий дети одного возраста могут нуждаться в различных рекомендациях. Поскольку каждый детский организм обладает индивидуальной выносливостью, количество упражнений, как и их комплекс, подбирается индивидуально.

Известно, что нечеткое, неправильное повторение приводит к закреплению патологических навыков. Учитывая же, что зачастую опорой контроля при ринолалии служит только зрительный анализатор, а потому возможности правильных повторений ограничены, ни одно движение, звук, слово на занятиях не должны остаться без внимания логопеда. При этом ребенок нуждается в постоянном подкреплении словесными инструкциями. В группе часто не удается заметить отклонений в мелких тонких движениях и звучании фонем.

Кроме того, неумение правильно выполнить задание, легко дающееся другим, часто порождает в малышах негативизм и даже полный отказ заниматься. У старших же пробуждается чувство неполноценности, они теряют веру в свои силы.

Возбуждение, которое обычно возникает в группе во время упражнений с дутьем, отвлекает детей от целенаправленных занятии.

Одно занятие длится в среднем 30 минут. На занятии проводится коррекционно-воспитательная работа по всем направлениям. Только на дыхательную гимнастику дети ходят в кабинет лечебной физкультуры.

Во время приема в кабинете обязательно присутствие взрослого, который будет тренировать ребенка дома. Он должен иметь специальную тетрадь и подробно записывать в нее все инструкции и задания. Логопед точно указывает, какое количество раз нужно повторять каждое упражнение дома. Родителям необходимо заниматься с ребенком несколько раз в день не более 10-15 минут в один прием.

Чтобы понять механизм возникновения указанных аномалий, следует изучить процесс формирования губы и неба.

Образование губы и неба начинается на 5-10 й неделе внутриутробной жизни; происходит разделение первичной ротовой полости на два отдела:

полость рта и носовую полость.

Это связано с образованием на внутренних поверхностях верхнечелюстных отростков пластинчатых выступов небных отростков. В начале восьмой недели края небных отростков направлены наклонно вниз и лежат вдоль дна ротовой полости, по бокам от языка. Нижняя челюсть увеличивается. В это пространство и опускается язык, давая возможность осуществиться перемещению небных отростков из вертикального положения в горизонтальное.

В конце второго месяца жизни эмбриона края небных отростков начинают соединяться между собой, начинается в передних отделах и постепенно распространяется кзади. Перегородка ротовой бухты представляет собой зачаток твердого и мягкого неба. Она отделяет окончательную полость рта от носовой полости. Одновременно с этим происходит рост носовой перегородки, которая срастается с небом и делит носовую полость па правую и левую носовые камеры.

к 11-й неделе образуется губа и твердое небо,

а к концу 12-й недели срастаются друг с другом фрагменты мягкого неба. Состояние губы и неба у зародыша на отдельных ступенях развития такое же, как при несращениях, наблюдаемых в клинике: от сквозного двустороннего щелинного дефекта губы, альвеолярного отростка и неба до несращения только мягкого неба и даже только язычка или скрытого несращения губы. Условно это состояние губы или неба можно назвать физиологической расщелиной. Под влиянием одного или нескольких из перечисленных этиологических факторов сращение краев «физиологической расщелин» задерживается, что приводит к врожденному несращению губы, неба или сочетания их.

Одним из патогенетических факторов несращения половинок неба, очевидно, является давление языка, размеры которого в результате дискорреляции роста оказались больше обычных. Такое несоответствие может возникать на почве гормонально обменных нарушений в организме матери.

Тема 3. Причины и механизмы нарушений при ринолалии

.Причины ринолалии.

Виды и формы врожденных расщелин.

Классификация ринолалии.

Механизм возникновения речевых нарушений при ринолалии.

Механизмы нарушения речевого дыхания, голосообразования и звукопроизношения.

Этиология

Этиологические факторы аномалий организма человека, в том числе и челюстно-лицевой области, делятся на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным факторам относятся:

1) физические (механические и термические воздействия; внешнее и внутреннее ионизирующее облучение);

2) химические (гипоксия, неполноценное питание матери в критические периоды развития эмбриона, недостаток витаминов (ретинола, токоферола ацетата, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианокобаламина), а также незаменимых аминокислот и йода в пище матери; гормональные дискорреляции. Воздействие тератогенных ядов, которые вызывают гипоксию плода и уродства у него, влияние химических соединений, имитирующих действие ионизирующего излучения, например иприта;

З) биологические (вирусы коревой краснухи, эпидемического паротита, опоясывающего лишая, бактерии и их токсины);

4) психические (вызывают гиперадреналинемию).

К эндогенным факторам принадлежат:

1) предрасположенность к патологической наследственности (нет гена несущего наследственную предрасположенность несращения)

2) биологическая неполноценность клеток;

З) влияние возраста и пола.

В анамнезе больных и их родителей часто можно установить следующие факторы, с которыми приходится связывать появление врожденных дефектов: перенесенные матерью во время беременности инфекционные заболевания; токсикозы, самопроизвольные и искусственные аборты; тяжелая физическая травма на 8–12-й неделе беременности; заболевания половой сферы; тяжелая психическая травма матери; поздние роды; нарушение питания матери.

Виды и формы врожденных расщелин

К врожденным недоразвитиям неба относятся:

1) врожденные расщелины неба и губы

2) подслизистые расщелины;

3) врожденные недоразвития неба;

4) врожденная асимметрия лица при деформации неба.

Чаще всего в практике встречаются расщелины губы и неба. Формы небных расщелин чрезвычайно разнообразны, но все они ведут к нарушению речи.

Расщелины губ. Различают частичную и полную расщелину губы. Анатомическая структура и размеры губ у детей и взрослых значительно варьируют.

Нормально развитая верхняя губа имеет следующие анатомические компоненты:

1) фильтр 2) две колонки; З) красную кайму; 4) срединный бугорок; 5) линию, или дугу, Купидона. Так называется линия, разграничивающая красную кайму и кожу верхней губы.

При лечении ребенка с врожденным дефектом губы хирург должен воссоздать все ее перечисленные элементы.

Классификация. В соответствии с клинико-анатомическими признаками, врожденные дефекты верхней губы делят на несколько групп.

1. несращения верхней губы делят на боковые – односторонние (составляющие около 82 %), двусторонние .

2. на частичные (когда несращение распространилось лишь на красную кайму или одновременно с красной каймой имеется несращение нижнего отдела кожной части губы

и полные – в пределах всей высоты губы, в результате чего обычно бывает развернутым крыло носа из-за несращения основания ноздри

Расщелины неба. Нёбо в норме – это образование, которое разобщает полости рта, носа и глотки. Оно состоит из твердого и мягкого нёба. Твердое имеет костную основу. Спереди и по бокам его обрамляет альвеолярный отросток верхней челюсти с зубами, а сзади - мягкое нёбо. Твердое нёбо покрыто слизистой оболочкой, поверхность которой позади альвеол имеет повышенную тактильную чувствительность. Высота и конфигурация твердого нёба влияют на резонанс.

Мягкое нёбо является задним отделом перегородки между полостями носа и рта. Мягкое нёбо представляет мышечное образование. Передняя треть его практически неподвижна, средняя наиболее активно участвует в речи, а задняя – в напряжении и проглатывании. При подъеме мягкое нёбо удлиняется. При этом наблюдается истончение его передней трети и утолщение задней.

Мягкое нёбо анатомически и функционально связано с глоткой, нёбно-глоточный механизм участвует в дыхании, глотании и речи.

При дыхании мягкое нёбо опущено и частично прикрывает отверстие между глоткой и полостью рта. При глотании мягкое нёбо натягивается, поднимается и приближается к задней стенке глотки, которая соответственно движется навстречу и вступает в контакт с нёбом. Одновременно сокращаются и другие мышцы: языка, боковых стенок глотки, ее верхнего сжимателя.

При дутье, глотании, свисте мягкое нёбо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается.

Под нёбно-глоточной недостаточностью подразумевают нарушение нормального физиологического взаимодействия структур нёбно-глоточного кольца. У детей с врождёнными расщелинами нёба после пластики нёба нёбно-глоточная недостаточность является следствием недостаточно полного смыкания мягкого нёба с задней стенкой глотки и проявляется в виде речевого нарушения — ринолалии. Неразборчивость речи, гнусавость, носовая эмиссия (слышимая утечка воздуха из полости рта в полость носа) и компенсаторные механизмы артикуляции (в том числе компенсаторные гримасы на лице) — это типичные признаки нёбно-глоточной недостаточности.

Основной причиной нёбно-глоточной недостаточности является недостаточно полноценное участие мягкого нёба в механизме нёбно-глоточного смыкания: в одних случаях — мягкое нёбо слишком короткое, в других — недостаточно подвижное.

Основные причины формирования нёбно-глоточной недостаточности:

использование хирургических методик, приводящих к формированию укороченного мягкого нёба;

выполнение первичной пластики нёба после первого года жизни;

нарушение нормальных процессов заживления в послеоперационном периоде.

Методы диагностики небно-глоточной недостаточности

Наиболее простым и доступным методом диагностики нёбно-глоточной недостаточности является логопедическое обследование и тестирование. Оно проводится высококвалифицированным логопедом и основано на выявлении гнусавости и носовой эмиссии при произношении специальных слов, требующих полного смыкания нёбно-глоточного кольца (читать ).

Наиболее объективным методом исследования функции нёбно-глоточного кольца является фиброоптическая назофарингоскопия. При проведении этого обследования врач может не только визуализировать все структуры нёбно-глоточного кольца и оценить степень их участия в процессе смыкания, но и определить размеры остаточного отверстия между мягким нёбом и задней стенкой глотки непосредственно в момент смыкания.

На основании результатов логопедического тестирования и назофарингоскопии, в ходе совместной консультации оперирующий хирург и логопед выбирают наиболее оптимальный способ устранения нёбно-глоточной недостаточности.

Назофарингоскопия — стандартная манипуляция, используемая в диагностике нёбно-глоточной недостаточности

Методы лечения

Разработанная в центре программа лечения детей с нёбно-глоточной недостаточностью включает следующие этапы:

1. Курсы логопедического обучения в стационаре или в условиях поликлиники центра.

2. Логопедическое обследование и назофарингоскопия.

3. В зависимости от результатов обследования — продолжение логопедического обучения или хирургическое лечение (реконструкция мягкого нёба или использование тканей глотки для достижения нёбно-глоточного смыкания).

Обратите внимание!
Ринолалия — это речевая патология, которая наблюдается практически в 100% случаев у детей с врождёнными расщелинами нёба после поздней пластики нёба.

Оптимальная профилактика её появления — выполнение пластики нёба в возрасте до 1 года. Однако, ринолалия — это обратимая патология, её проявления могут быть устранены при проведении курсов логопедического обучения.

Диагноз нёбно-глоточная — означает, что после неоднократных курсов логопедического обучения, сохраняются клинические признаки ринолалии, а при назофариноскопии — имеется значительный по площади участок несмыкания мягкого нёба с задней стенкой глотки. Как правило, это подразумевает необходимость хирургического лечения.