Problem aborcji w ostatnich dziesięcioleciach nabrał największego znaczenia, ponieważ do tej pory w wielu krajach świata, w tym w Rosji, aborcja nadal jest niestety głównym środkiem kontroli urodzeń.

W 1998 roku Rosja zajęła drugie miejsce (po Rumunii) na świecie pod względem liczby aborcji. Przyczyną tej sytuacji jest słaba świadomość społeczeństwa na temat środków antykoncepcyjnych, nieodpowiednie ich dostarczanie, słabość usług planowania rodziny, a obecnie w naszym kraju na pierwszy plan wysuwają się problemy ekonomiczne.

W strukturze śmiertelności matek pierwsze miejsce zajmuje aborcja i jej konsekwencje (zwłaszcza powikłania septyczne (26%). Wysoka częstość aborcji, a co za tym idzie ich powikłań, prowadzi do pogorszenia zdrowia reprodukcyjnego populacji.

Pojęcie „zdrowia reprodukcyjnego” obejmuje normalne funkcje menstruacyjne, funkcje rozrodcze, harmonię relacji psychoseksualnych i brak chorób. Aborcja może prowadzić do zakłócenia każdego składnika zdrowia reprodukcyjnego populacji.

Konsekwencje aborcji

10-20 procent kobiety, które przeszły sztuczne przerwanie ciąży, rozwijają choroby ginekologiczne, prawie połowa przewlekłych procesów zapalnych narządów płciowych ulega zaostrzeniu. Największym niebezpieczeństwem jest zakażona aborcja, gdy wraz z rozprzestrzenianiem się infekcji septycznej może rozwinąć się zapalenie jajowodów, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przymacicza, zapalenie macicy, zapalenie otrzewnej miednicy i zakrzepowe zapalenie żył macicy.

Dość częstymi powikłaniami są opóźnienie części komórki jajowej, niewydolność istmowo-szyjkowa, nieregularne miesiączki.

Najpoważniejsze powikłanie, perforacja macicy, występuje stosunkowo rzadko. Perforacja macicy może prowadzić do uszkodzenia dużych naczyń macicy, uszkodzenia sieci, pętli jelitowych, pęcherza.

Późne powikłania aborcji obejmują różne zaburzenia funkcji menstruacyjnej: rzadkie miesiączkowanie, krwotok miesiączkowy i krwotok maciczny. Przyczyną tych stanów są z reguły zaburzenia neuroendokrynne pochodzenia ośrodkowego, brak miesiączki wynikający z naruszenia zdolności regeneracyjnej endometrium (gdy ciąża zostaje przerwana za pomocą łyżeczki, następuje nie tylko usunięcie komórki jajowej , ale także uraz warstwy podstawowej endometrium, a także warstwy mięśniowej macicy), a następnie ucisk funkcji jajników, a także rozwój zrostów w okolicy gardło wewnętrzne kanał szyjki macicy z powodu urazu podczas łyżeczkowania.

Sztuczne przerwanie ciąży w I trymestrze powoduje zmianę stanu wegetatywnego system nerwowy, co prowadzi do naruszenia zdolności adaptacyjnych organizmu, co może prowadzić do rozwoju lub progresji wcześniej istniejącej dystonii.

Często w pierwszych miesiącach po aborcji u kobiet wzrasta pobudliwość ośrodkowego układu nerwowego. Poniżej porozmawiamy o komplikacjach związanych z konkretnym liftingiem operacyjnym. Średnio dzień po zabiegu pod skórą może gromadzić się krew.

Ból jednostronny jest wskaźnikiem tego powikłania. Zaburzenia te są szczególnie wyraźne, jeśli łagodzenie bólu podczas operacji było niewystarczające. Ponadto, będąc urazem psychicznym, aborcja może powodować szereg zaburzeń emocjonalnych wraz z rozwojem psychastenii, stanów obsesyjnych.

Długofalowymi konsekwencjami wywołanej aborcji mogą być możliwa wtórna niepłodność, ciąża jajowodowa, zagrażające poronieniem, samoistne poronienie, nawracające poronienia.

Szczególnie niekorzystne są konsekwencje aborcji u kobiet z infantylizmem i dorastających dziewcząt, u których wszystkie powyższe powikłania występują częściej niż u zdrowych kobiet rodzących. Powstawanie w nich czynności menstruacyjnych może trwać nawet rok lub dłużej (u zdrowych kobiet rodzących normalizuje się o 3-4 miesiące po aborcji).

Ponadto u takich pacjentów podczas aborcji dochodzi do urazu w większym stopniu sztywnej szyjki macicy z rozszerzaczami Gegara, co prowadzi do poronienia, a częściej dochodzi do uszkodzenia jamy ustnej jajowodów, a następnie ich obliteracji oraz początek niepłodności jajowodów (średnica ujścia jajowodów u nieródek i kobiet z infantylizmem jest 2-3 razy mniejsza niż u zdrowych kobiet rodzących)

Biorąc pod uwagę sytuację w kraju, w najbliższym czasie nie można spodziewać się znacznego spadku liczby aborcji. Dlatego główny nacisk nowoczesna medycyna pozostaje propagandą rzetelnego i bezpieczne metody planowanie rodziny, a w przypadku niechcianej ciąży operację należy wykonać w optymalnym czasie (w pierwszych 8 tygodniach ciąży od ostatniej miesiączki przy stosowaniu mifepristonu i prostaglandyn, do 49 dni braku miesiączki po ostatniej miesiączce okres z mini-aborcją i po 6-8 tygodniach z łyżeczkowaniem) macicy), koniecznie w placówce medycznej przez wysoko wykwalifikowanego lekarza z odpowiednim znieczuleniem i obowiązkowym późniejszym wyznaczeniem rehabilitacji po aborcji.

Rehabilitacja

Rehabilitacja po aborcji obejmuje zestaw środków mających na celu zapobieganie powikłaniom i długotrwałym konsekwencjom oraz obejmuje stosowanie złożonych estrogenowo-gestagennych środków antykoncepcyjnych, krótkoterminowych leków przeciwbakteryjnych, witamin antystresowych.

Pod wpływem stresu, który jest dla organizmu aborcją, dochodzi do naruszenia regulacji czynności jajników i menstruacji. Ze względu na napięcie wszystkich układów adaptacyjnych wiele komórek jąder przykomorowych podwzgórza znajduje się w stanie podniecenia, w przysadce mózgowej wzrasta synteza gonadotropin, a stosunek hormonów folikulotropowych i luteinizujących (FSH i LH) jest zakłócony.

Zamiast godzinnego uwalniania LH obserwuje się monotonny wzrost jego uwalniania, wzrastają jajniki, wydzielają estrogeny, nadnercza – glikokortykosteroidy. Zmiany te są funkcjonalne i odwracalne.

Następnie rozwija się anatomiczna faza dysfunkcji jajnikowo-miesiączkowej. Jako wariant stanu przedchorobowego rozważany jest jajnik wzdęty (ze względu na stymulację jego LH). W przypadku braku korekty tego stanu, w przyszłości możliwe są następujące opcje patologii:

• niewydolność fazy lutealnej;
• wtórne jajniki policystyczne;
• przerost endometrium;
• mięśniaki macicy;
• tekomatoza w jajnikach;
• tekoma w wieku dorosłym;
• prolaktynoma;
• zespół Itsenko-Cushinga;
• Choroba Itsenko-Cushinga.

Biorąc pod uwagę różne powiązania w patogenezie powikłań i następstw aborcji, zaleca się włączenie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych estrogenowo-gestagenowych do kompleksu środków rehabilitacyjnych, które hamują wytwarzanie gonadotropowych hormonów uwalniających i gonadotropin przez podwzgórze i przysadkę mózgową, które tworzy w organizmie sztuczny cykl z podstawowymi wartościami własnych estrogenów i fluktucesteronu, który przypomina tło wczesnej ciąży. W ten sposób organizm kobiety, po rozpoczęciu stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, łatwiej znosi poaborcyjny stres „hormonalny”.

Oprócz zapobiegania zaburzeniom neuroendokrynnym stosowanie antykoncepcji doustnej znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju chorób zapalnych narządów wewnętrznych narządów płciowych po aborcji dzięki następującym mechanizmom:

1. Podczas stosowania środków antykoncepcyjnych zmniejsza się średnia miesięczna utrata krwi menstruacyjnej (przepływ menstruacyjny, jak wiadomo, jest doskonałą pożywką dla czynników wywołujących choroby zapalne narządów płciowych).
2. Następuje zmiana śluzu szyjkowego w postaci jego zagęszczenia, co zapobiega przenikaniu plemników, a tym samym wstępowaniu potencjalnych patogennych patogenów chorób zakaźnych do jamy macicy.
3. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych prowadzi do mniejszego rozszerzenia kanału szyjki macicy, głównie ze względu na zmniejszenie ilości wydzieliny szyjkowej i objętości utraty krwi menstruacyjnej.
4. Podczas korzystania z kombinacji tabletki antykoncepcyjne zmniejsza się intensywność skurczów macicy, co prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozprzestrzeniania się procesu zapalnego z jamy macicy do jajowodów.

Pogrubienie śluzu szyjkowego, związane z działaniem progestagenowego składnika złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC), zmniejsza ryzyko rozwoju ostrych chorób bakteryjnych narządów miednicy mniejszej o 50 procent. Jednak wpływ na śluz szyjkowy nie trwa długo, dlatego działanie ochronne przed chorobami zapalnymi narządów miednicy kończy się wraz z zaprzestaniem stosowania COC.

Ciąża pozamaciczna jest nadal jedną z przyczyn śmiertelności matek. Stosowanie COC zmniejsza ryzyko rozwoju tego schorzenia o 90 procent. w porównaniu do kobiet, które nie stosują antykoncepcji.

Biorąc pod uwagę, że COC zwiększają krzepliwość krwi ze względu na składnik estrogenowy, aw pierwszym miesiącu po aborcji obserwuje się patologiczną nadkrzepliwość, zaleca się stosowanie leków o niskiej dawce o niskiej zawartości składnika estrogenowego - nie więcej niż 35 μg etynyloestradiolu. Możesz używać zarówno jednofazowych (Microginon, Femoden, Diane-35, Mersilon, Rigevidon), jak i trójfazowych COC (Triziston, Tricvilar, Triregol).

Trójfazowe COC mają szereg zalet w porównaniu z jednofazowymi, dlatego ich stosowanie jest bardziej wskazane w celu rehabilitacji poaborcyjnej. Trójfazowe, w przeciwieństwie do jednofazowych COC, tłumią tylko szczytowe emisje FSH i LH, znaczące zahamowanie syntezy FSH i LH następuje dopiero po ich długotrwałym stosowaniu (patrz tabela).

Działanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych
Jednofazowy:			Trójfazowy:
Diana -35	femoden	mikroginon	trizyston	trywialne	milvany	luty
- działanie antygonadotropowe			- hamowanie syntezy FSH i LH tylko przy długotrwałym stosowaniu
- tłumienie cyklicznego wydzielania FSH i LH, blokowanie szczytowych emisji, cykle bezowulacyjne			- tłumienie tylko szczytowych emisji FSH i LH
- jajniki są zmniejszone, zawierają dużą liczbę atretycznych pęcherzyków			- tryb cykliczny trójfazowy (w przeciwieństwie do jednofazowego, gdzie występuje monotoniczne uwalnianie estrogenu i progesteronu na niskim poziomie bez cykliczności)
- w endometrium - regresja proliferacji, wczesna przemiana wydzielnicza (ale uszkodzona, liczba gruczołów jest zmniejszona, do 25 dnia ich inwolucja do atrofii)			- wyraźniejsza przemiana wydzielnicza endometrium i pełna proliferacja

Przy stosowaniu trójfazowych COC następuje pełniejsza transformacja endometrium, rozwój tętnic spiralnych, w przeciwieństwie do leków jednofazowych, co determinuje mniejszy odsetek nieprawidłowości miesiączkowania i korzystnie wpływa na regenerację endometrium po aborcji.

Ponadto stosowaniu trójfazowych hormonalnych środków antykoncepcyjnych towarzyszą charakterystyczne dla prawidłowego cyklu miesiączkowego zmiany zawartości estrogenów i progestagenów we krwi, co pozwala w większości przypadków na zmniejszenie (w porównaniu z jedno- i dwufazowym OC) całkowita dawka progestagenów przyjmowana w jednym cyklu, a tym samym poprawia wpływ leków na procesy metaboliczne.

Jeśli antykoncepcja jest konieczna po aborcji, zaleca się przyjęcie pierwszej pigułki COC później niż pierwszego dnia po operacji, jej ochrona antykoncepcyjna w tym przypadku następuje natychmiast, a wtedy nie są wymagane żadne dodatkowe środki. Jeżeli pierwsza tabletka zostanie przyjęta nie później niż 5 dnia po operacji, ochrona antykoncepcyjna nie pojawia się od razu i kobieta potrzebuje 7 dni na zabezpieczenie się przed ciążą dodatkowymi metodami.

Biorąc pod uwagę, że u zdrowych kobiet rodzących zaburzenia neuroendokrynne po aborcji normalizują się w ciągu 3-4 miesięcy, COC należy przyjmować po aborcji przez co najmniej trzy cykle miesiączkowe. Jeśli konieczna jest dalsza antykoncepcja, a lek jest dobrze tolerowany pigułki hormonalne można iść dalej.

Aby zapobiec powikłaniom septycznym po aborcji, zaleca się antybiotykoterapię w krótkim czasie (nie dłużej niż 7 dni). Zazwyczaj stosuje się antybiotyk o szerokim spektrum działania. Można stosować grupę aminoglikozydów - gentamycynę w średnich dawkach terapeutycznych przez 7 dni, netromycynę - nowy półsyntetyczny przedłużony aminoglikozyd wytwarzany w postaci roztworu w fiolkach zawierających 0,05, 0,15 i 0,2 g substancji czynnej.

W przypadku rehabilitacji poaborcyjnej wystarczy jednorazowa iniekcja domięśniowa w dziennej dawce 150-400 mg netromycyny (2-4 ml) lub 3 mg/kg w oba pośladki. Wraz z rozwojem powikłań septycznych po aborcji przebieg leczenia można przedłużyć do 7-10 dni. Netromycyna ma szerokie spektrum działania i jest skuteczna w oporności na inne aminoglikozydy.

Biorąc pod uwagę mechanizmy adaptacji organizmu pod wpływem stresu, konieczne jest włączenie do kompleksu rehabilitacji poaborcyjnej witamin antystresowych i dodatków do żywności.

Optymalnym wyborem jest dobór witamin antystresowych zawierających antyoksydanty (compliit itp.), które korygują zmiany hemostazy obserwowane po poronieniu oraz przy stosowaniu antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej. Czas trwania terapii witaminowej wynosi 1-3 miesiące, w zależności od leku.

Przeprowadzenie powyższych działań rehabilitacyjnych jest zalecane nie tylko po aborcji, ale także po innych manipulacjach w jamie macicy (łyżeczkowanie diagnostyczne itp.).

Taka rehabilitacja zapobiega powikłaniom i skutkom aborcji i zapewnia prawie 100 proc. antykoncepcja, zmniejsza liczbę powtarzających się aborcji, poprawiając w ten sposób zdrowie reprodukcyjne populacji.

Planowanie rodziny ma ogromne znaczenie dla utrzymania zdrowia kobiet i dzieci, dlatego znaczenie problemu sztucznej aborcji i antykoncepcji nie budzi wątpliwości.

Aborcja indukowana, której ciężar właściwy jako metody antykoncepcji w naszym kraju jest bardzo wysoki, jest często przyczyną różnych chorób. Liczba aborcji wykonywanych na świecie waha się od 36 do 53 milionów, a około 1/3 z nich jest nielegalna, co jest jedną z najważniejszych przyczyn śmiertelności matek. Kobieta decyduje się na przerwanie ciąży najczęściej z motywów osobistych: konflikty rodzinne, trudności w opiece nad dzieckiem, niezadowalające warunki życia, niechęć do posiadania więcej niż dwojga dzieci, choroba jednego z małżonków, a teraz problemy ekonomiczne wysuwa się na pierwszy plan w naszym kraju (Kuzemin A.A., 2000).

Przeciwwskazania do sztucznego przerwania ciąży to: ostra i podostra rzeżączka, ostre i podostre procesy zapalne żeńskich narządów płciowych o dowolnej lokalizacji, ostre choroby zakaźne. Po wyleczeniu tych chorób możesz przerwać ciążę.

Przez długi czas za optymalny czas wywołanej aborcji uważano 6-8 tygodni. ciąża. W piśmiennictwie wielokrotnie poruszana była kwestia sztucznego przerwania ciąży w okresie 4-5 tygodni, po czym ciąża postępowała dalej, ponieważ mały odcinek macicy, w którym wszczepiono komórkę jajową, nie był sprawdzany łyżeczką . W związku z tym należy przeprowadzić aborcję przez łyżeczkowanie macicy podczas ciąży poniżej 6 tygodni. niepraktyczny.

Wczesne przerwanie ciąży stało się możliwe po opracowaniu przez sowieckich położników nowej metody - aspiracji próżniowej, a także w związku z opracowaniem metod wczesnej diagnostyki ciąży. Do diagnozowania wczesnej ciąży zwykle wykorzystuje się następujące dane: informacje o menstruacji, obecności subiektywnych odczuć (nudności, dyskomfort itp.), wyniki badań immunologicznych i USG.

Obecnie istnieje kilka metod usuwania komórki jajowej: łyżeczkowanie macicy, aspiracja próżniowa, wprowadzenie mifepristonu i prostaglandyn.

Idea nieszkodliwości operacji sztucznego przerwania ciąży jest daleka od prawdy. Tak więc podczas

Podczas operacji sztucznego przerwania ciąży po usunięciu komórki jajowej naczynia macicy doznają urazu, w wyniku czego dochodzi do krwawienia. Krwawienie to jest zwykle niewielkie, ponieważ w pierwszych tygodniach ciąży nadal nie ma ścisłego połączenia komórkę jajową z błoną śluzową macicy, a po jej usunięciu nie dochodzi do uszkodzenia naczyń o dużej średnicy. Średnia utrata krwi w czasie ciąży wynosi 6-9 tygodni. wynosi 151 + 31 ml, a podczas operacji metodą aspiracji próżniowej utrata krwi jest nieco mniejsza.

Badanie patomorfologiczne materiału uzyskanego podczas zabiegu aborcji wykazało, że przy użyciu łyżeczki usuwa się nie tylko komórkę jajową, ale jednocześnie dochodzi do urazu warstwy podstawnej endometrium, a także warstwy mięśniowej macicy. Podczas badania histologicznego zawartości macicy uzyskanej podczas aspiracji nieco rzadziej występowały warstwy warstwy podstawnej i elementy mięśniówki macicy.

Wywołana aborcja jest jedną z częste powody choroby ginekologiczne i zaburzenia płodności. Ponad 10-15%, a według GP Parafeinik et al. i IB Frolova (1999) - u 21,7% kobiet po operacji aborcji rozwijają się choroby ginekologiczne, prawie połowa osób, które przeszły tę operację, zaostrzyła przewlekłe choroby zapalne narządów płciowych.

Największym niebezpieczeństwem jest niewątpliwie zakażona aborcja. Wraz z rozprzestrzenianiem się infekcji septycznej może rozwinąć się zapalenie jajowodów, którego częstotliwość według różnych autorów waha się od 3,5 do 5,7%, zapalenie macicy - 1,7-3%, zapalenie przymacicza - 1,34%, a także zapalenie macicy, zapalenie otrzewnej miednicy, zakrzepowe zapalenie żył macicy i wiele innych chorób zakaźnych po poronieniu (całkowita częstość powikłań zapalnych wynosi 8,5%).

Ponadto dość częstymi powikłaniami są opóźnione komórki jajowe - 1,27-5,7%, niewydolność szyjno-sitowa - 0,13%, nieregularne miesiączki - 11,4% i inne patologie.

W piśmiennictwie istnieje wiele danych dotyczących znaczenia stopnia czystości pochwy w występowaniu powikłań poaborcyjnych. Więc dla III stopień czystość, proces zapalny żeńskich narządów płciowych występuje 6 razy częściej niż

Z II stopniem. Dlatego przed operacją sztucznej aborcji konieczne jest dokładne zbadanie i odkażanie ognisk infekcji.

Najpoważniejsze powikłanie - perforacja macicy - występuje według różnych autorów z częstością 0,01 do 1%. Perforacja macicy wiąże się z ryzykiem uszkodzenia dużych naczyń macicy, uszkodzenia sieci, pętli jelitowych, pęcherza. Obecnie, dzięki wprowadzeniu aspiracji próżniowej do powszechnej praktyki położniczej, zmniejszyło się ryzyko perforacji macicy podczas aborcji.

Badanie długofalowych skutków aborcji indukowanej wykazało jej negatywny wpływ na płodność: możliwość wystąpienia niepłodności wtórnej, ciąży jajowodowej, poronienia samoistnego, poronienia nawracającego.

Możliwe konsekwencje wywołanej aborcji są dobrze znane i dość poważne: urazy szyjki macicy i trzonu macicy, krwawienia, choroby zapalne macicy i przydatków, nieregularne miesiączki, ciąża pozamaciczna, niepłodność, niedoczynność jajników, zespół policystycznych jajników, choroba szyjki macicy, poronienie , zwiększało ryzyko zachorowania na raka endometrium i piersi.

Tak więc, jako najczęstsza operacja położnicza, wywołana aborcja może spowodować poważne konsekwencje dla zdrowia kobiety. Dlatego operacja ta powinna być wykonana w optymalnym czasie, koniecznie w placówce medycznej przez wysoko wykwalifikowanego lekarza z odpowiednim znieczuleniem.

Alternatywą dla aborcji chirurgicznej jest aborcja medyczna. Medycyna oferuje różne schematy stosowania niektórych leków w celu przerwania ciąży bez operacji lub ułatwienia jej wytwarzania, a tym samym zmniejszenia ryzyka powikłań.

Jeden z najbardziej skuteczne leki stosowany do aborcji medycznej jako alternatywa dla operacji jest mifepriston. W latach 70. Centrum Badawcze w Romanville we Francji uruchomiło program badania sterydów o działaniu antyhormonalnym. W 1980 roku badania Roussela Uclafa doprowadziły do ​​opracowania mifepristonu (RU 486, Mi-Fegin), który jest syntetycznym doustnym steroidem, który antagonizuje progesteron i glukokortykoidy.

Ze względu na wyjątkową zdolność wiązania się z wewnątrzkomórkowymi receptorami progesteronu, antyprogestyny ​​są jego inhibitorami i wykazują silne właściwości antyprogestogenne. Stwierdzono również, że mifepriston w dużych dawkach ma działanie przeciwglukokortykoidowe; istnieją dowody na jego działanie antyestrogenne (Serov V.N. i in., 1995; Matveevsky N.A., 2004) i antyandrogenne (Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., 1996).

Blokada receptorów progesteronu prowadzi do zniszczenia matczynych naczyń włosowatych w błonie liściastej, syntezy prostaglandyn w nabłonku gruczołów doczesnych i zahamowania dehydrogenazy prostaglandynowej. Wynikające z tego zwiększone stężenie prostaglandyn wywołuje skurcze macicy. Zmiany zachodzące w odrzuconej tkance endometrium przypominają te, które zachodzą podczas stanu zapalnego i towarzyszy im dodatkowe uwalnianie prostaglandyn. Podobne zmiany zachodzą w szyjce macicy, jednak stężenie prostaglandyny E2 w tkankach szyjki macicy nie wzrasta, a jej dojrzewanie nie jest blokowane przez niesteroidowe leki przeciwzapalne. Wynika to ze wzrostu liczby receptorów prostaglandyn pod wpływem mifepristonu w tkankach szyjki macicy. Początek skurczów macicy poprzedza zmiękczenie i rozszerzenie szyjki macicy (WHO, 1990). Powyższe zmiany są złożone i nie do końca zrozumiałe. Ze względu na działanie na endometrium, myometrium i | szyjki macicy, mifepriston był stosowany do przerywania ciąży do 6 tygodnia. w połączeniu z analogiem prostaglandyny.

Obecnie doświadczenie kliniczne aborcji medycznej z użyciem mifepristonu zostało zgromadzone w wielu krajach: Francji, Austrii, Belgii, Chinach, Danii, Finlandii iw naszym kraju.

Po sztucznej aborcji kobiety potrzebują skutecznej antykoncepcji, ponieważ owulacja zostaje przywrócona dość szybko i wzrasta prawdopodobieństwo nieplanowanej ciąży. Tak więc, według niektórych danych z literatury zagranicznej, po przerwaniu ciąży w trymestrze T owulacja może wystąpić nawet 11 dnia po aborcji.

Zdecydowana większość kobiet po aborcji pozostaje aktywna seksualnie, ale nie zaleca się im współżycia seksualnego, dopóki krwawienie nie ustanie.

W przypadku braku przeciwwskazań medycznych kobieta po aborcji może wybrać dowolną metodę antykoncepcji.

Kryteria przyjęcia skuteczne metody antykoncepcja w okresie po aborcji (zrewidowana przez WHO w 2004 r.).

Każdy stan, który ma wpływ na wybór antykoncepcji, można zaliczyć do jednej z czterech kategorii.

Kategoria 3 – warunki, w których teoretyczne lub potwierdzone ryzyko zwykle przeważa nad korzyściami z zastosowania danej metody (nie zaleca się stosowania metody, chyba że bardziej odpowiednia metoda nie jest dostępna lub akceptowalna).

W przypadku kobiet, które dokonały aborcji, możliwości zastosowania skutecznych odwracalnych metod antykoncepcji określono w tabeli 3.1.

Tabela 3.1

Uwagi: COC - złożone doustne środki antykoncepcyjne; C-Naval Forces - Miedziane Siły Morskie; LNG-IUD - wkładka domaciczna zawierająca lewonorgestrel (Mirena).

* Wkładkę domaciczną można założyć natychmiast po aborcji spontanicznej lub wywołanej.

* Istnieją pewne obawy dotyczące zwiększonego ryzyka wydalenia wkładki, gdy wkładka domaciczna jest zakładana natychmiast po aborcji w drugim trymestrze. Lokalny wpływ LNG-BMC na inwolucję macicy nie jest dobrze poznany.

„** Założenie wkładki wewnątrzmacicznej bezpośrednio po aborcji septycznej może znacznie pogorszyć stan kobiety. W tym celu można zastosować antykoncepcję hormonalną, która jest wysoce skuteczna, akceptowalna i odwracalna.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne są najlepsza metoda antykoncepcja po sztucznej aborcji, ponieważ oprócz wysokiej skuteczności antykoncepcyjnej, leki te mają szereg właściwości leczniczych: regulują cykl menstruacyjny, zmniejszają intensywność i czas trwania krwawienia miesiączkowego, pomagają zapobiegać endometriozie i chorobom zapalnym narządów płciowych. Przyjmowanie tabletek należy rozpocząć w dniu aborcji. Skuteczność tej metody zależy od regularności i konsystencji spożycia. W pierwszym roku stosowania środka antykoncepcyjnego ciąża występuje u 1-3 kobiet na 100 (Gatina T.A., 2001).

Złożone doustne środki antykoncepcyjne estrogenowo-gestagenne różnią się składem i schematem. Składnik estrogenowy nowoczesnych COC jest z reguły reprezentowany przez etynyloestradiol w dawce nieprzekraczającej 35 μg (Marvelon, Mersilon, Tri-Mercy, Regulon, Novinet, Femoden, Lo-guest, Diane-35, Zhanin, Yarina, Silest, Belara itp.). Współczesne COC są podzielone głównie ze względu na komponent gestagenny. W zależności od schematu rozróżnia się leki jednofazowe, dwufazowe i trójfazowe. Indeks pereł KOK 0,05-5,0 (Saidova R.A., 2000).

Leki progestagenne (mini-pili) zawierające tylko progestagen w minimalnym stężeniu to Ex-cluton, Charosetta, Microlut. Mechanizm działania mini-pi-lei to zdolność progestagenów do blokowania owulacji. W porównaniu z COC, minitabletki mają niższą skuteczność (wskaźnik Pearla wynosi 0,3-5,0), ale są lekami z wyboru w okresie laktacji. Minipigułki w porównaniu z COC powodują mniej zmian w procesach metabolicznych.

Większość naukowców uważa za rozsądne przepisywanie antykoncepcji hormonalnej już pierwszego dnia po aborcji (Gatina T.A., 2001; Rosenberg M. i in., 1992).

Pierwszą tabletkę COC należy przyjąć nie później niż 1 dzień po operacji, jej ochrona antykoncepcyjna następuje natychmiast, a następnie nie jest wymagana dodatkowa ochrona. Nie zaleca się rozpoczynania stosowania COC od piątego dnia po aborcji. W takiej sytuacji można zalecić metody barierowe w połączeniu ze środkami plemnikobójczymi i odłożyć rozpoczęcie przyjmowania pierwszej tabletki do następnej miesiączki. Pierwszy dzień okresu to najlepszy czas na rozpoczęcie stosowania COC.

Jednak pomimo faktu, że w ciągu ostatnich dziesięcioleci doustne środki antykoncepcyjne uległy znacznej poprawie, mają one szereg wad. Ponieważ COC są metabolitami

Znajdują się w przewodzie pokarmowym i ulegają efektowi pierwotnego przejścia przez wątrobę, ich skuteczność można zmniejszyć przy wymiotach i innych zaburzeniach trawienia, podczas przyjmowania innych leków lub w połączeniu z niektórymi pokarmami. Ponadto złożone COC należy przyjmować codziennie, najlepiej w tym samym czasie, podczas gdy poziom hormonów steroidowych we krwi zmienia się w ciągu dnia, a niespójny poziom w osoczu krwi może przyczyniać się do wystąpienia odpowiednich działań niepożądanych.

Sporo prac wskazuje na skuteczność hormonalnych środków antykoncepcyjnych jako środka zapobiegającego i leczącego powikłania poronienia. Stosowanie COC przyczynia się do więcej szybka rekonwalescencja cykl miesiączkowy. Ponadto na tle regularnego cyklu miesiączkowego zmniejsza się objętość i czas trwania krwawienia miesiączkowego. Około 90% kobiet przyjmujących COC ma regularny cykl i mniejszą utratę krwi podczas menstruacji (średnio o 50%). Zmniejsza to ryzyko rozwoju anemii z niedoboru żelaza. Ten aspekt jest bardzo ważny w dzisiejszych czasach, zwłaszcza wśród kobiet, które powtarzały aborcje lub zaraz po porodzie.

Liczne badania potwierdziły również pozytywny wpływ COC na funkcjonowanie mózgu i stan emocjonalny kobiety, poprawiając pamięć i nastrój. Stwierdzono, że składnik estrogenowy tabletki obniża stężenie oksydazy monoaminowej, która zwiększa poziom serotoniny, zwiększa pobudliwość mózgu i tym samym poprawia nastrój. Długotrwałe, nieprzerwane stosowanie COC prowadzi do bardziej wyraźnego Pozytywny wynik, co jest ważne w procesie rehabilitacji kobiet po aborcji (Gullebaud J., 1991; Muntendam P., 1992; Genazzani A., 1997).

Wady COC były przesłanką do stworzenia alternatywnych metod antykoncepcji hormonalnej, co pozwoliło znacznie rozszerzyć możliwości indywidualnego wyboru przez lekarza i pacjentkę akceptowalnego dla niej środka antykoncepcyjnego. Do niedawna takimi alternatywnymi metodami były środki antykoncepcyjne w postaci wstrzyknięć (Depo-Provera) i implantacji (Norplant), domacicznych systemów zawierających hormony (Mirena) oraz ostatnie lata opracowano plastry antykoncepcyjne i pierścienie dopochwowe.

Plaster antykoncepcyjny EURA to łatwa w użyciu forma nowoczesnego hormonu w mikrodawkach

Antykoncepcja: dzięki nowej postać dawkowania- plaster (transdermalny system terapeutyczny) – każdy plaster uwalnia 150 mcg norelgestrominu i 20 mcg etynyloestradiolu przez 24 godziny, który jest nakładany raz w tygodniu i zapewnia pewny efekt. Po aborcji naklejanie plastra można rozpocząć natychmiast, 21 dnia po aborcji lub pierwszego dnia miesiączki.

Pierścień dopochwowy NovaRing to elastyczny przezroczysty pierścień, który zawiera 2,7 mg etynyloestradiolu i 11,78 mg etonogestrelu. Każdy pierścień jest przeznaczony do stosowania przez 1 cykl menstruacyjny trwający 3 tygodnie. jego użycie i 1 tydzień. przerwa. Bardzo ważne jest, aby pierścionek był łatwo wkładany i zdejmowany przez kobietę, a elastyczność i miękkość pierścionka pozwala nie odczuwać nieprzyjemnych doznań zarówno kobiecie, jak i partnerowi. Dzięki równomiernemu uwalnianiu hormonów z pierścienia powstaje stabilne tło hormonalne, które zapewnia dobrą kontrolę cyklu. Ponadto Novairing nie wymaga codziennego stosowania, co jest wygodne dla kobiet. Po aborcji użycie pierścienia można rozpocząć natychmiast lub pierwszego dnia po pierwszej spontanicznej miesiączce.

Po wywołanej aborcji można zastosować długo działający środek antykoncepcyjny do wstrzykiwań, taki jak Depo-Provera. Są bardzo skuteczne, łatwe w użyciu, działają leczniczo w przerostowych procesach endometrium. Wadami wstrzykiwanych środków antykoncepcyjnych są nieregularne miesiączki (acykliczne plamienia, brak miesiączki), przyrost masy ciała i opóźnione przywrócenie płodności. Pierwsze wstrzyknięcie podaje się natychmiast po aborcji i powtarza się co 3 miesiące.

Biorąc pod uwagę fakt, że u większości pacjentek stosujących wstrzykiwane środki antykoncepcyjne zmienia się charakter cyklu miesiączkowego, przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji należy przeprowadzić odpowiednią konsultację, aby ostrzec przed możliwymi działaniami niepożądanymi i opóźnionym przywróceniem płodności.

Po aborcji można również stosować antykoncepcję implantacyjną: Norplant zawierający lewonorgestrel i Implanon zawierający desogestrel. Zaletami implantów u kobiet po aborcji jest wysoka skuteczność (zbliżona do efektu kobiecej sterylizacji), długotrwały efekt, brak konieczności kontrolowania przyjmowania leków oraz efekt terapeutyczny. Wadami tego rodzaju antykoncepcji są nieregularne miesiączki, chirurgiczne

Sygnalizuje sposób podawania leku, potrzeba specjalnie przeszkolonego personelu, ryzyko powikłań pooperacyjnych. Norplant wprowadza się na salę operacyjną przez małe nacięcie w skórze barku bezpośrednio po aborcji. Skuteczność tej metody antykoncepcji waha się od 0,2 do 1 ciąży na 100 kobiet w ciągu 1 roku stosowania leku.

Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych po aborcji wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i powikłań częściej niż przy konwencjonalnym stosowaniu wkładki wewnątrzmacicznej. Jest to zespół bólowy, wydalenie, choroby zapalne narządów miednicy, nieregularne miesiączki, perforacja macicy.

W niektórych krajach wprowadzenie antykoncepcji wewnątrzmacicznej odbywa się natychmiast po aborcji w pierwszym trymestrze ciąży, przy braku infekcji macicy. Podczas zakładania wkładki po aborcji należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć perforacji macicy, dlatego wkładka powinna być wprowadzana przez doświadczonego profesjonalistę.

W badaniach P. Fyllinga i F. Lerve (1999) stwierdzono korelację między rodzajem antykoncepcji a wiekiem kobiety, liczbą urodzeń i aborcji. Z obserwacji autorów wynika, że ​​kobiety, które urodziły i zamężne stosują antykoncepcję wewnątrzmaciczną po aborcji 2 razy częściej niż nieródki, które preferują antykoncepcję hormonalną, w szczególności doustne leki estrogenowo-progestagenowe (35%) oraz leki gestagenowe, takie jak: mini-pili (7%).

Do tej pory nie ma zgody co do czasu wprowadzenia wkładki - bezpośrednio pod koniec aborcji lub w dłuższej perspektywie po operacji. Niektórzy autorzy zalecają wprowadzenie środka antykoncepcyjnego do jamy macicy natychmiast po niepowikłanej aborcji (Prilepskaya V.N. i in., 1991; Perminova S.G., 1991; Hatcher R., 1994).

Uważa się, że wraz z wprowadzeniem wkładki natychmiast po aborcji wykonanej w ciągu 6-7 tygodni powikłania są niezwykle rzadkie. Jeśli jednak aborcja została przeprowadzona w późniejszym terminie, ryzyko rozwoju chorób zapalnych narządów płciowych znacznie wzrasta.

Naszym zdaniem lepiej jest wprowadzić antykoncepcję wewnątrzmaciczną za 4-6 tygodni. po aborcji (po 1-2 niezależnych miesiączkach). Ten punkt widzenia podziela wielu badaczy i klinicystów, ponieważ jest to podejście bardziej fizjologiczne.

Według P. Lahteenmaki (1996) wprowadzenie wkładki natychmiast po aborcji jest również uzasadnione, ponieważ

Ku u 50% kobiet w pierwszym cyklu menstruacyjnym odnotowuje się owulację i możliwa jest niechciana ciąża.

Wkładki LNG-IUD (systemy domaciczne zawierające lewonorgestrel) zostały stworzone w celu połączenia antykoncepcyjnych i terapeutycznych właściwości leków hormonalnych z zaletami nielekowych wkładek domacicznych: długi okres użytkowania (do 5 lat), odwracalność działania antykoncepcyjnego, właściwości lecznicze... Pod względem skuteczności LNG-IUS jest równoznaczny z nieodwracalną sterylizacją rur (Luukkainen T. i wsp., 1986). Wkładkę LNG-IUD można założyć w dowolnym momencie cyklu (pod warunkiem wykluczenia ciąży), bezpośrednio po poronieniu w I trymestrze oraz przy braku infekcji, po porodzie – nie wcześniej niż 6 tygodni później. (Prilepskaya VN, Tagieva A.V., 1998).

Użycie wkładki po aborcji zmniejsza liczbę powtórnych aborcji o 10-15%.

Metody barierowe (prezerwatywy męskie i żeńskie, kapturki szyjki macicy, gąbki, przepony) są dość niezawodnymi i skutecznymi środkami antykoncepcyjnymi dla kobiet po aborcji. Ich zastosowanie w połączeniu ze środkami plemnikobójczymi zwiększa ich skuteczność.

Zaletami barierowych metod antykoncepcji są: zapobieganie chorobom przenoszonym drogą płciową, brak ogólnoustrojowego wpływu na organizm kobiety, minimalna liczba przeciwwskazań oraz dostępność. Skuteczność tej metody antykoncepcji zależy od poprawności i konsekwencji stosowania.

Sterylizację chirurgiczną można przeprowadzić natychmiast po aborcji, jeśli chirurg ma pewność, że nie doszło do infekcji dróg rodnych. Jest to zgodne z prawem dotyczącym sterylizacji (patrz rozdział Dobrowolna chirurgiczna sterylizacja). Ponieważ procedura sterylizacji jest nieodwracalna, konieczne jest, aby pacjentki, które zdecydowały się na sterylizację, podjęły dobrowolną i świadomą decyzję o zastosowaniu tego rodzaju antykoncepcji. Powikłania aborcji są przeciwwskazaniem do sterylizacji chirurgicznej bezpośrednio po zabiegu aborcji.

Po sterylizacji chirurgicznej na 100 kobiet przypada 0,2 do 1 ciąż w ciągu 1 roku od zabiegu. Nieskuteczność metody może być konsekwencją przywrócenia drożności jajowodów.

Naturalne (fizjologiczne) metody antykoncepcji (przerywana abstynencja od aktywności seksualnej, temperatury, kalendarza, objawowo-termiczna) są mniej skuteczne i wymagają dużej motywacji do zachowania.

Zaletą tych metod jest ich bezpieczeństwo i brak skutki uboczne wadą jest niska skuteczność w porównaniu z innymi metodami antykoncepcji.

Przy stosowaniu naturalnych metod antykoncepcji na 100 kobiet przypada od 10 do 30 ciąż, co ogranicza ich stosowanie u kobiet po aborcji ze względu na ich niską skuteczność.

Dlatego kobiety po aborcji potrzebują skutecznej i długotrwałej antykoncepcji. W każdym przypadku konieczne jest indywidualne podejście w doborze środka antykoncepcyjnego, który pomoże kobiecie przywrócić i utrzymać zdrowie reprodukcyjne. Metody antykoncepcji po aborcji przedstawiono w tabeli 3.2.

SC AGiP RAMS zgromadził duże doświadczenie w stosowaniu środków antykoncepcyjnych po aborcji. Zastosowano trzy metody antykoncepcji: hormonalną, wewnątrzmaciczną i barierową.

Tabela 3.2

Porady eksperta »Seksologia

Rehabilitacja po aborcji

Problem aborcji w ostatnich dziesięcioleciach nabrał największego znaczenia, ponieważ do tej pory w wielu krajach świata, w tym w Rosji, aborcja nadal jest niestety głównym środkiem kontroli urodzeń. W 1998 roku Rosja zajęła drugie miejsce (po Rumunii) na świecie pod względem liczby aborcji. Przyczyną tej sytuacji jest słaba świadomość społeczeństwa na temat środków antykoncepcyjnych, nieodpowiednie ich dostarczanie, słabość usług planowania rodziny, a obecnie w naszym kraju na pierwszy plan wysuwają się problemy ekonomiczne.
W strukturze śmiertelności matek pierwsze miejsce zajmuje aborcja i jej konsekwencje (zwłaszcza powikłania septyczne (26%). Wysoka częstość aborcji, a co za tym idzie ich powikłań, prowadzi do pogorszenia zdrowia reprodukcyjnego populacji. Pojęcie „zdrowia reprodukcyjnego” obejmuje normalne funkcje menstruacyjne i reprodukcyjne, harmonię relacji psychoseksualnych i brak chorób. Aborcja może prowadzić do zakłócenia każdego składnika zdrowia reprodukcyjnego populacji.

KONSEKWENCJE ABORCJI

10-20 procent kobiety, które przeszły sztuczne przerwanie ciąży, rozwijają choroby ginekologiczne, prawie połowa przewlekłych procesów zapalnych narządów płciowych ulega zaostrzeniu. Największym niebezpieczeństwem jest zakażona aborcja, gdy wraz z rozprzestrzenianiem się infekcji septycznej może rozwinąć się zapalenie jajowodów, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przymacicza, zapalenie macicy, zapalenie otrzewnej miednicy i zakrzepowe zapalenie żył macicy.
Dość częstymi powikłaniami są opóźnienie części komórki jajowej, niewydolność istmowo-szyjkowa, nieregularne miesiączki.
Najpoważniejsze powikłanie, perforacja macicy, występuje stosunkowo rzadko. Perforacja macicy może prowadzić do uszkodzenia dużych naczyń macicy, uszkodzenia sieci, pętli jelitowych, pęcherza.
Późne powikłania aborcji obejmują różne zaburzenia funkcji menstruacyjnej: rzadkie miesiączkowanie, krwotok miesiączkowy i krwotok maciczny. Przyczyną tych stanów są z reguły zaburzenia neuroendokrynne pochodzenia ośrodkowego, brak miesiączki wynikający z naruszenia zdolności regeneracyjnej endometrium (gdy ciąża zostaje przerwana za pomocą łyżeczki, następuje nie tylko usunięcie komórki jajowej , ale także uraz warstwy podstawowej endometrium, a także warstwy mięśniowej macicy), a następnie ucisk funkcji jajników, a także rozwój procesu adhezyjnego w obszarze wewnętrznym os kanału szyjki macicy z powodu jego urazu podczas łyżeczkowania.
Sztuczne przerwanie ciąży w I trymestrze ciąży powoduje zmianę stanu autonomicznego układu nerwowego, prowadzącą do naruszenia zdolności adaptacyjnych organizmu, co może prowadzić do rozwoju lub progresji wcześniej istniejącej dystonii.
Często w pierwszych miesiącach po aborcji u kobiet wzrasta pobudliwość ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia te są szczególnie wyraźne, jeśli łagodzenie bólu podczas operacji było niewystarczające. Ponadto, będąc urazem psychicznym, aborcja może powodować szereg zaburzeń emocjonalnych wraz z rozwojem psychastenii, stanów obsesyjnych.
Długofalowymi konsekwencjami wywołanej aborcji mogą być możliwa wtórna niepłodność, ciąża jajowodowa, zagrażające poronieniem, samoistne poronienie, nawracające poronienia.
Szczególnie niekorzystne są konsekwencje aborcji u kobiet z infantylizmem i dorastających dziewcząt, u których wszystkie powyższe powikłania występują częściej niż u zdrowych kobiet rodzących. Powstawanie w nich czynności menstruacyjnych może trwać nawet rok lub dłużej (u zdrowych kobiet rodzących normalizuje się o 3-4 miesiące po aborcji). Ponadto u takich pacjentów podczas aborcji dochodzi do urazu w większym stopniu sztywnej szyjki macicy z rozszerzaczami Gegara, co prowadzi do poronienia, a częściej dochodzi do uszkodzenia jamy ustnej jajowodów, a następnie ich obliteracji oraz początek niepłodności jajowodów (średnica ujścia jajowodów u nieródek i kobiet z infantylizmem jest 2-3 razy mniejsza niż u zdrowych kobiet rodzących)
Biorąc pod uwagę sytuację w kraju, w najbliższym czasie nie można spodziewać się znacznego spadku liczby aborcji. Dlatego głównym kierunkiem współczesnej medycyny pozostaje promowanie niezawodnych i bezpiecznych metod planowania rodziny, a w przypadku niechcianej ciąży operację należy wykonać w optymalnym czasie (w pierwszych 8 tygodniach ciąży od ostatniej miesiączki). przy stosowaniu mifepristonu i prostaglandyn, do 49 dni braku miesiączki po ostatniej miesiączce z mini-aborcją i po 6-8 tygodniach z łyżeczkowaniem macicy), koniecznie w placówce medycznej przez wysoko wykwalifikowanego lekarza z odpowiednim znieczuleniem i obowiązkowym późniejsze wyznaczenie rehabilitacji poaborcyjnej.

REHABILITACJA

Rehabilitacja po aborcji obejmuje zestaw środków mających na celu zapobieganie powikłaniom i długotrwałym konsekwencjom oraz obejmuje stosowanie złożonych estrogenowo-gestagennych środków antykoncepcyjnych, krótkoterminowych leków przeciwbakteryjnych, witamin antystresowych.
Pod wpływem stresu, który jest dla organizmu aborcją, dochodzi do naruszenia regulacji czynności jajników i menstruacji. Ze względu na napięcie wszystkich układów adaptacyjnych wiele komórek jąder przykomorowych podwzgórza znajduje się w stanie podniecenia, w przysadce mózgowej wzrasta synteza gonadotropin, a stosunek hormonów folikulotropowych i luteinizujących (FSH i LH) jest zakłócony. Zamiast godzinnego uwalniania LH następuje monotonny wzrost jego uwalniania, wzrastają jajniki, wydzielają estrogeny, nadnercza – glikokortykosteroidy. Zmiany te są funkcjonalne i odwracalne.
Następnie rozwija się anatomiczna faza dysfunkcji jajnikowo-miesiączkowej. Jako wariant stanu przedchorobowego rozważany jest jajnik wzdęty (ze względu na stymulację jego LH). W przypadku braku korekty tego stanu, w przyszłości możliwe są następujące opcje patologii:

niewydolność fazy lutealnej;

wtórne jajniki policystyczne;

przerost endometrium;

mięśniaki macicy;

tekomatoza w jajnikach;

tekoma w wieku dorosłym;

prolaktynoma;

zespół Itsenko-Cushinga;

Choroba Itsenko-Cushinga.

Biorąc pod uwagę różne powiązania w patogenezie powikłań i następstw aborcji, zaleca się włączenie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych estrogenowo-gestagenowych do kompleksu środków rehabilitacyjnych, które hamują wytwarzanie gonadotropowych hormonów uwalniających i gonadotropin przez podwzgórze i przysadkę mózgową, które tworzy w organizmie sztuczny cykl z podstawowymi wartościami własnych estrogenów i fluktucesteronu, który przypomina tło wczesnej ciąży. Tak więc organizm kobiety, po rozpoczęciu stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, łatwiej toleruje stres „hormonalny” po aborcji.
Oprócz zapobiegania zaburzeniom neuroendokrynnym stosowanie antykoncepcji doustnej znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju chorób zapalnych narządów wewnętrznych narządów płciowych po aborcji dzięki następującym mechanizmom:

1. Podczas stosowania środków antykoncepcyjnych zmniejsza się średnia miesięczna utrata krwi menstruacyjnej (przepływ menstruacyjny, jak wiadomo, jest doskonałą pożywką dla czynników wywołujących choroby zapalne narządów płciowych).
2. Następuje zmiana śluzu szyjkowego w postaci jego zagęszczenia, co zapobiega przenikaniu plemników, a tym samym wstępowaniu potencjalnych patogennych patogenów chorób zakaźnych do jamy macicy.
3. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych prowadzi do mniejszego rozszerzenia kanału szyjki macicy, głównie ze względu na zmniejszenie ilości wydzieliny szyjkowej i objętości utraty krwi menstruacyjnej.
4. Podczas stosowania złożonych tabletek antykoncepcyjnych zmniejsza się intensywność skurczów macicy, co prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozprzestrzeniania się procesu zapalnego z jamy macicy do jajowodów.

Pogrubienie śluzu szyjkowego, związane z działaniem progestagenowego składnika złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC), zmniejsza ryzyko rozwoju ostrych chorób bakteryjnych narządów miednicy mniejszej o 50 procent. Jednak wpływ na śluz szyjkowy nie trwa długo, dlatego działanie ochronne przed chorobami zapalnymi narządów miednicy kończy się wraz z zaprzestaniem stosowania COC.

Ciąża pozamaciczna jest nadal jedną z przyczyn śmiertelności matek. Stosowanie COC zmniejsza ryzyko rozwoju tego schorzenia o 90 procent. w porównaniu do kobiet, które nie stosują antykoncepcji.

Biorąc pod uwagę, że COC zwiększają krzepliwość krwi ze względu na składnik estrogenowy, aw pierwszym miesiącu po aborcji obserwuje się patologiczną nadkrzepliwość, zaleca się stosowanie leków o niskiej dawce o niskiej zawartości składnika estrogenowego - nie więcej niż 35 μg etynyloestradiolu. Możesz używać zarówno jednofazowych (Microginon, Femoden, Diane-35, Mersilon, Rigevidon), jak i trójfazowych COC (Triziston, Tricvilar, Triregol). Trójfazowe COC mają szereg zalet w porównaniu z jednofazowymi, dlatego ich stosowanie jest bardziej wskazane w celu rehabilitacji poaborcyjnej. Trójfazowe, w przeciwieństwie do jednofazowych COC, tłumią tylko szczytowe emisje FSH i LH, znaczące zahamowanie syntezy FSH i LH następuje dopiero po ich długotrwałym stosowaniu (patrz tabela).

Działanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych
Jednofazowy:			Trójfazowy:
		mikroginon	trizyston	trywialne
- działanie antygonadotropowe			- hamowanie syntezy FSH i LH tylko przy długotrwałym stosowaniu
- tłumienie cyklicznego wydzielania FSH i LH, blokowanie szczytowych emisji, cykle bezowulacyjne			- tłumienie tylko szczytowych emisji FSH i LH
- jajniki są zmniejszone, zawierają dużą liczbę atretycznych pęcherzyków			- tryb cykliczny trójfazowy (w przeciwieństwie do jednofazowego, gdzie występuje monotoniczne uwalnianie estrogenu i progesteronu na niskim poziomie bez cykliczności)
- w endometrium - regresja proliferacji, wczesna przemiana wydzielnicza (ale uszkodzona, liczba gruczołów jest zmniejszona, do 25 dnia ich inwolucja do atrofii)			- wyraźniejsza przemiana wydzielnicza endometrium i pełna proliferacja

Przy stosowaniu trójfazowych COC następuje pełniejsza transformacja endometrium, rozwój tętnic spiralnych, w przeciwieństwie do leków jednofazowych, co determinuje mniejszy odsetek nieprawidłowości miesiączkowania i korzystnie wpływa na regenerację endometrium po aborcji. Ponadto stosowaniu trójfazowych hormonalnych środków antykoncepcyjnych towarzyszą charakterystyczne dla prawidłowego cyklu miesiączkowego zmiany zawartości estrogenów i progestagenów we krwi, co pozwala w większości przypadków na zmniejszenie (w porównaniu z jedno- i dwufazowym OC) całkowita dawka progestagenów przyjmowana w jednym cyklu, a tym samym poprawia wpływ leków na procesy metaboliczne.
Jeśli antykoncepcja jest konieczna po aborcji, zaleca się przyjęcie pierwszej pigułki COC później niż pierwszego dnia po operacji, jej ochrona antykoncepcyjna w tym przypadku następuje natychmiast, a wtedy nie są wymagane żadne dodatkowe środki. Jeżeli pierwsza tabletka zostanie przyjęta nie później niż 5 dnia po operacji, ochrona antykoncepcyjna nie pojawia się od razu i kobieta potrzebuje 7 dni na zabezpieczenie się przed ciążą dodatkowymi metodami.
Biorąc pod uwagę, że u zdrowych kobiet rodzących zaburzenia neuroendokrynne po aborcji normalizują się w ciągu 3-4 miesięcy, COC należy przyjmować po aborcji przez co najmniej trzy cykle miesiączkowe. Jeśli konieczna jest dalsza antykoncepcja, a lek jest dobrze tolerowany, można dalej przyjmować tabletki hormonalne.
W przypadku przeciwwskazań do COC zaleca się przyjmowanie minitabletek (microlut, primolut-nor, exluton). Zaleca się rozpoczęcie ich przyjmowania w dniu zabiegu lub następnego dnia.
Aby zapobiec powikłaniom septycznym po aborcji, zaleca się antybiotykoterapię w krótkim czasie (nie dłużej niż 7 dni). Zazwyczaj stosuje się antybiotyk o szerokim spektrum działania. Można stosować grupę aminoglikozydów - gentamycynę w średnich dawkach terapeutycznych przez 7 dni, netromycynę - nowy półsyntetyczny przedłużony aminoglikozyd wytwarzany w postaci roztworu w fiolkach zawierających 0,05, 0,15 i 0,2 g substancji czynnej. W przypadku rehabilitacji poaborcyjnej wystarczy jednorazowa iniekcja domięśniowa w dziennej dawce 150-400 mg netromycyny (2-4 ml) lub 3 mg/kg w oba pośladki. Wraz z rozwojem powikłań septycznych po aborcji przebieg leczenia można przedłużyć do 7-10 dni. Netromycyna ma szerokie spektrum działania i jest skuteczna w oporności na inne aminoglikozydy.
Biorąc pod uwagę mechanizmy adaptacji organizmu pod wpływem stresu, konieczne jest włączenie do kompleksu rehabilitacji poaborcyjnej witamin antystresowych i dodatków do żywności.
Optymalnym wyborem jest dobór witamin antystresowych zawierających antyoksydanty (compliit itp.), które korygują zmiany hemostazy obserwowane po poronieniu oraz przy stosowaniu antykoncepcji estrogenowo-progestagenowej. Czas trwania terapii witaminowej wynosi 1-3 miesiące, w zależności od leku.
Przeprowadzenie powyższych działań rehabilitacyjnych jest zalecane nie tylko po aborcji, ale także po innych manipulacjach w jamie macicy (łyżeczkowanie diagnostyczne itp.).
Taka rehabilitacja zapobiega powikłaniom i skutkom aborcji i zapewnia prawie 100 proc. antykoncepcja, zmniejsza liczbę powtarzających się aborcji, poprawiając w ten sposób zdrowie reprodukcyjne populacji.

Profesor Walentyna Poliakowa,
Ordynator Kliniki Położnictwa i Ginekologii
Państwowa Akademia Medyczna w Tiumeniu.
Irina KARPOVA, lekarz multidyscyplinarnej kliniki TSMA.

Mam 23 lata, brak wagi (50 kg przy wzroście o 172) i do pewnego stopnia hirsutyzm, ale cykl jest stabilny 28 +/- 2 dni. Rok temu przestałam brać środki antykoncepcyjne („Jess”), w sierpniu 2013 roku, przygotowując się do ciąży, przebadano mnie na choroby przenoszone drogą płciową (nic nie znaleziono) i USG (wszystko jest w porządku). Wkrótce potem miała zapalenie pochwy, była leczona świecami „Neo-penotran” i „Atzilakt”. Potem zaczęli planować cykl, ciąża zaczęła się od drugiego cyklu.
Początkowo wszystko szło idealnie, czułam się świetnie, ale ulegając obawom, po 6 tygodniach poszłam na USG. Znaleźli zapłodnione jajo, ale płód nadal nie był widoczny, wyznaczyli termin na tydzień krócej i powiedzieli, że wszystko jest w porządku. Po 4 dniach zaczęło się bazgranie i znowu, za radą lekarzy, zacząłem pić Dufaston. Krwawienie wzrosło i poszedłem do szpitala. Podejrzewano zapalenie z powodu zwiększonej liczby leukocytów w rozmazie, gdy zrobili kąpiel z chlorheksydyną, po czym stan się pogorszył. Byliśmy leczeni Dyufaston, No-shpa, Tranexam, Spazmalin i wykonano kilka USG.
Po 10 dniach nastąpiło samoistne poronienie (8 tygodni, według USG 6, dzień przed poronieniem tętno zarodka 125), nie oczyścili go, wszystko potoczyło się samo (w konkluzji histologii, ropne- martwicze zapalenie doczesnej, ale nie ma do nich szczególnego zaufania). Podali antybiotyki, przepłukali macicę. Przy wypisie przepisano jej zastrzyki z glukonianu wapnia, tampony z dimeksydem, czopki z indometacyną i ultrafonoforezę z hydrokortyzonem. Po menstruacji (przyszła po 30 dniach) wykonano USG - przemieszczenie macicy w prawo, prawy jajnik za macicą (wcześniej był zwykle zlokalizowany), poszerzenie żył miednicy po lewej stronie i podejrzenie przewlekłego endometrium .
Przy wypisie zalecono wykonanie biopsji endometrium, wykonanie dynamicznego hemostazogramu, testy na infekcje i ochronę za pomocą złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych przez 6-8 miesięcy.
Jeszcze później dowiedziałam się, że mój Rh jest ujemny, a mąż dodatni, nikt mi nie podał immunoglobuliny i nie rozmawiał o tym.
1. Czy powinienem się bać, że w tym czasie wytworzyłem przeciwciała?
2. Czy przepisane mi badania są konieczne? A może coś ekstra lub coś innego?
3. Czy naprawdę trzeba czekać 6-8 miesięcy, jeśli czujesz się dobrze?
4. Czy powinieneś podejrzewać problemy hormonalne?
5. Czy moje ostatnie USG jest krytyczne? I czy naprawdę boi się endometrium, w naszym kraju lubią straszyć, że nie mogą ani zajść w ciążę, ani z tym znieść.
6. Czego naprawdę potrzebuję teraz w ramach przygotowań do ciąży? Owulacja w drugim cyklu po poronieniu była - sądząc po odczuciach, wydzielinie i podstawowej temperaturze, nie śledziłam jej w pierwszym cyklu.

Każda kobieta marzy o posiadaniu dzieci. Ten instynkt jest nieodłączny od natury. Ale nie zawsze w życiu okazuje się tak, jak tego chcesz. Wiele osób płci pięknej boryka się z takimi patologiami jak zamrożona ciąża czy poronienie. Po tak rozczarowującej diagnozie wydaje się, że cały świat się zawalił. Ale nie poddawaj się. Dzisiejszy artykuł podpowie Ci, co zrobić po poronieniu i jak odzyskać siły ze zdrowiem. Warto przypomnieć, że poniższe dane nie powinny skłaniać do samoleczenia lub odmowy opieki medycznej. Jeśli masz podobny problem, nie możesz sobie z nim poradzić bez lekarzy.

Ogólna koncepcja poronienia

Samoistne poronienie nazywa się poronieniem. W takim przypadku membrany mogą wypaść (często dzieje się to w dniu) wczesne daty) lub częściowo pozostać w nim. Takie zdarzenie może nastąpić w każdej chwili. Jeśli przerwanie ciąży nastąpi w ciągu pierwszych 12 tygodni, mówią o wczesnym poronieniu. Sytuacja komplikuje się wraz z rozwojem podobnego stanu w drugim trymestrze ciąży. Po 25 tygodniach mówimy już o przedwczesnym porodzie, ponieważ w tym czasie zarodek może być zdolny do życia (jeśli zostaną zorganizowane odpowiednie warunki).

Czy potrzebuję czyszczenia po poronieniu?

Jeśli tak się stanie, nic nie można naprawić. Nie ma potrzeby zamykać się w sobie i odmawiać pomocy medycznej. Konsekwencje takiego wyrzeczenia mogą być bardzo niebezpieczne. Często zdarza się, że kobiety potrzebują czyszczenia po poronieniu. Jak dowiedzieć się o takiej potrzebie?

Odwiedź swojego ginekologa i odwiedź gabinet USG. Podczas badania lekarz określi stan macicy i jej wewnętrznej wyściółki. Jeśli widoczne są w nim resztki komórki jajowej (nawet te najmniejsze), na pewno zostanie ci przepisane skrobanie. W takiej sytuacji nie można się wahać, ponieważ stracony czas jest obarczony nieprzyjemnymi konsekwencjami, a nawet sepsą. Gdy w narządzie płciowym nie zostaną znalezione żadne resztki błon, można bezpiecznie przystąpić do kolejnych czynności.

Łyżeczkowanie po poronieniu wykonuje się częściej, jeśli przerwa występuje po 6-7 tygodniach. Manipulacja odbywa się wyłącznie w ścianach placówki medycznej w znieczuleniu dożylnym. Trwa nie dłużej niż 10-15 minut. Następnie pacjentka pozostaje pod opieką lekarską przez kilka godzin i jeśli poczuje się dobrze, może wrócić do domu. Poronienie w drugim trymestrze wiąże się z kilkudniową hospitalizacją kobiety pod nadzorem lekarskim.

Jakie leki będziesz potrzebować w pierwszej kolejności?

Jeśli przerwanie ciąży minęło samoistnie z całkowitym usunięciem komórki jajowej, po tym nie przepisuje się żadnego leku (z wyjątkiem niektórych sytuacji). Kiedy skrobanie zostało wykonane po poronieniu, ginekolog przepisuje odpowiednie leki. Wśród nich najpopularniejsze są:

• Antybiotyki (preferowane są penicyliny i makrolidy, rzadziej przepisywane są inne grupy). W celu zapobiegania infekcji przepisywane są leki bakteriostatyczne i bakteriobójcze. Często takie konsekwencje wynikają z czyszczenia. Musisz przyjmować antybiotyki przez 3-10 dni zgodnie z zaleceniami lekarza.
• Środki na macicę (częściej używają "Oksytocyny" lub leków na jej bazie). Leki te pomagają zwiększyć kurczliwość mięśniówki macicy. Dzięki temu warstwa śluzowa jest szybko odrzucana, zapobiegając rozległemu krwawieniu i przyspieszając proces rekonwalescencji.
• Immunomodulatory (Isoprinosin, Derinat). Leki te zwiększają odporność organizmu, mają również na celu eliminację infekcje wirusowe uzyskane podczas lub po skrobaniu.

Wszelkie leki po poronieniu powinny być przepisane przez lekarza. Samodzielne podawanie leków może być obarczone nieprzyjemnymi konsekwencjami. Nie słuchaj swoich starych przyjaciół. Zaufaj tylko swojemu ginekologowi.

Okres rekonwalescencji narządu płciowego

Po poronieniu macica szybko się regeneruje. Nawet jeśli samoistne przerwanie ciąży nastąpiło przez długi czas, narząd płciowy wraca do swoich normalnych rozmiarów w ciągu kilku dni. Jeśli tak się nie stanie, ponownie pacjentowi przepisuje się odpowiednie leki kurczliwe.

Seks po poronieniu musi zostać całkowicie wyeliminowany, zanim nadejdzie pierwsza naturalna miesiączka. Pomimo tego ostrzeżenia wiele par spieszy się na kolejne spotkanie seksualne. Może to prowadzić do infekcji, stanów zapalnych, krwawienia i innych problemów. Stosunek seksualny bez prezerwatywy jest kategorycznie przeciwwskazany dla pacjenta! Nawet jeśli jesteś przyzwyczajony do innych metod antykoncepcji, teraz trzeba je zastąpić metodami barierowymi. Faktem jest, że prezerwatywy dobrze chronią przed infekcjami narządów płciowych. I Twoje zdrowie kobiet szczególnie wrażliwy teraz.

Pierwsza miesiączka po przerwaniu ciąży

Jak wygląda pierwsza miesiączka po poronieniu? Wielu pacjentów myli wydzielinę po oczyszczeniu z pierwszą miesiączką. W rzeczywistości nie jest to do końca poprawne. W rzeczywistości lekarz oczyścił jamę narządów płciowych z endometrium. Okazuje się, że lekarz zrobił w kilka minut, co zwykle trwa 3-7 dni. Od tego momentu możesz rozpocząć nowy cykl. Ale wyładowania pooperacyjnego nie należy mylić z miesiączką. Kolejne krwawienie jest normalne po 3-5 tygodniach. Zaleca się stosowanie z nim uszczelek. Tampony mogą powodować infekcje bakteryjne.

Pierwsza miesiączka może być skąpa lub wręcz przeciwnie obfita. Wynika to ze zmiany poziomu hormonów. Ważną rolę w tej kwestii odgrywa czas trwania poronienia. Jeśli zakończenie rozwoju zarodka nastąpiło przed 8 tygodniem, ciało kobiety nie miało jeszcze czasu na pełne dostrojenie się do ciąży. Przywrócenie cyklu nastąpi szybko i przy minimalnych konsekwencjach. Kiedy poronienie następuje po 12 tygodniach, łożysko już działa z siłą i siłą. Tutaj wszystko jest bardziej skomplikowane. Organizm kobiety potrzebuje więcej czasu, aby przywrócić normalne funkcjonowanie. Zdarzają się przypadki, gdy choroby hormonalne (mastopatia, endometrioza, guzy jajnika) stały się konsekwencją późnego poronienia.

Określ przyczynę i leczyć

Czy po poronieniu można ustalić przyczynę takiego wyniku wydarzeń? Czy realistyczne jest ustalenie, dlaczego ciąża została usunięta? W końcu świadomość problemu to już połowa drogi do jego rozwiązania.

Możliwe jest wiarygodne ustalenie przyczyny poronienia dopiero po skrobaniu. Materiały uzyskane podczas manipulacji przesyłane są do diagnostyki histologicznej. Jego wynik pomaga ustalić, dlaczego doszło do takiej sytuacji. Ale to nie zawsze wystarcza. Pacjent musi zostać przetestowany. W zależności od stanu zdrowia i historii położniczej lekarz zleca odpowiednie badania: badanie krwi, ustalenie infekcji narządów płciowych, ustalenie nieprawidłowości genetycznych. Konieczne jest odwiedzenie takich specjalistów jak urolog, kardiolog, terapeuta, endokrynolog. Być może ci lekarze znajdą w swojej części patologie, które przyczyniły się do poronienia. Kompleksowe badanie pozwoli ci przepisać najbardziej prawidłowe leczenie.

Prawidłowo zorganizuj posiłki

Wiele kobiet skarży się na ból po poronieniu. Jeśli wykluczona jest patologia ginekologiczna, sprawa może być w trawieniu. Często opisywany stan powoduje stres, co z kolei prowadzi do zaparć, wzdęć. Dlatego tak ważne jest w pierwszych miesiącach po poronieniu ustalenie odpowiednie odżywianie... Pomoże promować prawidłowy metabolizm i dobre trawienie.

Wypełnij swoją dietę pokarmami bogatymi w białko i błonnik. Jedz chude mięso i ryby. Pamiętaj, aby jeść warzywa, warzywa i owoce. Pić dużo wody. Po łyżeczkowaniu ginekologicznym wzrasta prawdopodobieństwo zakrzepicy. Aby temu zapobiec - naturalnie rozrzedź krew: woda pitna... Odrzuć dowolne napoje alkoholowe... W rzeczywistości są przeciwwskazane, ponieważ istnieje terapia regeneracyjna.

Jeśli nawet po zmianie diety utrzymują się zaparcia, konieczne jest wyeliminowanie ich za pomocą leków. Słaby ruch jelit przyczynia się do stagnacji krwi w jamie narządu płciowego. Jest to obarczone własnymi konsekwencjami, na przykład stanem zapalnym. Lekarz poinformuje Cię, jakich leków użyć, aby zmiękczyć stolec. Zwykle bezpieczne leki „Guttalax”, „Duphalac” są przepisywane do długotrwałego stosowania lub leki „Glicerol”, „Microlax” do szybkiego działania, ale jednorazowego użytku.

Strona psychologiczna

Następnie pacjenci często zamykają się w sobie. Jeśli spontaniczne przerwanie ciąży nastąpiło w drugim trymestrze, sytuacja jest jeszcze gorsza. Kobiety popadają w depresję. Zdarzają się przypadki, gdy pacjenci po tym postanowili popełnić samobójstwo. Pozostanie w tym stanie jest nie tylko niemożliwe. To może być bardzo niebezpieczne. Konieczne jest omówienie tego problemu. Takie tematy rzadko są omawiane z partnerem. Dlatego najwłaściwszą decyzją byłoby skontaktowanie się z psychologiem.

Podczas konsultacji specjalista wysłucha Twoich skarg i wątpliwości. To właśnie ten lekarz pomoże Ci uporać się z negatywnymi emocjami po poronieniu. Już po kilku sesjach poczujesz się znacznie lepiej. W razie potrzeby lekarz przepisze leki uspokajające i przeciwdepresyjne. Tylko właściwe podejście do problemu pomoże go raz na zawsze rozwiązać.

Kiedy możesz zaplanować kolejną ciążę?

Absolutnie wszystkie kobiety, dla których pożądana była ciąża, zadają sobie pytanie: czy można zaplanować nową zaraz po poronieniu? Każdy lekarz powie ci, że nie należy tego robić. Nawet jeśli przerwa nastąpiła w krótkim czasie i nie miała negatywnych konsekwencji, Twój organizm potrzebuje czasu, aby przywrócić siły i poziom hormonów. Musisz również dowiedzieć się, co dokładnie spowodowało tak tragiczny wynik. W przeciwnym razie sytuacja może się powtórzyć.

Jeśli wszystko jest w porządku ze zdrowiem kobiety, a przyczyną poronienia nie jest obecność patologii (przerwa nastąpiła z powodu zażycia jakiegoś leku lub urazu, załamania nerwowego), lekarze mogą planować w 3 -6 miesięcy. W takim przypadku cykl menstruacyjny musi zostać całkowicie przywrócony.

Po znalezieniu przyczyny problemu przepisuje się leczenie. Może być krótki lub długi. Planowanie kolejnej ciąży zostaje odroczone na czas nieokreślony. Pamiętaj, że antybiotyki są często przepisywane pacjentom. Po poronieniu można rozpocząć planowanie dopiero na kolejny cykl, licząc od zakończenia antybiotykoterapii. Ale praktycznie począć nowe życie możesz już w tym samym cyklu. Dlatego cały wyznaczony okres czasu musi być starannie chroniony.

Jakie przypomnienie można dać kobiecie w podobnej sytuacji? Co zrobić po poronieniu? Lekarze podają następujące instrukcje krok po kroku.

1. Idź na USG i dowiedz się, czy w macicy znajdują się resztki błon. Z uzyskanym wynikiem udaj się do ginekologa.
2. Jeśli lekarz zaleci łyżeczkowanie, koniecznie przejdź przez tę manipulację. W przeciwnym razie czekają na Ciebie komplikacje.
3. Ściśle przestrzegaj zaleceń lekarza: bierz leki, przestrzegaj schematu, dostosuj dietę.
4. Współpracuj z lekarzem, aby ustalić przyczynę poronienia, a następnie lekarz opracuje dla Ciebie plan leczenia. Obserwuj to, nie planuj w tym czasie nowej ciąży.
5. Jeśli są udręki psychiczne, depresja i stres – skonsultuj się z psychologiem, nie wycofuj się w siebie.
6. Rozpocznij nowe planowanie, gdy pozwoli na to specjalista. Jednocześnie staraj się nie pamiętać negatywnych chwil, nastaw się na pozytywne.

Podsumować

Z artykułu, który udało Ci się dowiedzieć plan krok po kroku powrót do zdrowia po spontanicznej aborcji. Jeśli poronienie występuje wcześnie, często nie można ustalić jego przyczyny. Pamiętaj, aby monitorować swoje samopoczucie. Jeśli wydzielina z pochwy po poronieniu nabierze dziwnego koloru i nieprzyjemnego zapachu, prawdopodobnie wystąpiła infekcja. Nie myśl, że wszystko samo zniknie. Im szybciej spotkasz się z lekarzem, tym mniej negatywnych konsekwencji będzie dla Ciebie. Ginekolodzy kategorycznie nie zalecają samodzielnego rozwiązywania problemu. Nie przyjmuj żadnych leków za radą znajomych. Może to tylko pogorszyć istniejącą sytuację. Odzyskiwanie wkrótce!